WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Роль генотипу шовковичного шовкопряда в прояві ефекту гетерозису, неспецифічної стійкості та успадкуванні кількісних ознак після електромагнітного опр - Реферат

Роль генотипу шовковичного шовкопряда в прояві ефекту гетерозису, неспецифічної стійкості та успадкуванні кількісних ознак після електромагнітного опр - Реферат

Хірургічна тактика при ПТ АСП визначається також важкістю супутньої серцево-судинної патології. Як було згадано вище, перебіг рецидиву ішемії при ПТ АСП здебільшого відповідає критеріям КІНК. А власне при розвитку критичного недокрів'я майже в третини пацієнтів виявляють поєднані ураження БЦА, причому в більшості асимптомні. Відповідно зростає загроза періопераційних ГПМК при реваскуляризації нижніх кінцівок внаслідок потенційної нестабільності гемодинаміки. Окрім того, ішемічні інсульти займають другу позицію в структурі віддаленої летальності від серцево-судинної патології внаслідок генералізованого прогресування атеросклерозу.

Показання до профілактичної КЕ перед реваскуляризацією нижніх кінцівок встановили в 17 (12,4%) пацієнтів з ПТ АСП при стенозах ВСА понад 70% у випадках неембологенних уражень (атеросклеротична бляшка однорідної структури з гладкою поверхнею) та у хворих з виявленими при УЗС ознаками нестабільності атеросклеротичної бляшки (негомогенність, виразкування поверхні).

Реконструювали ВСА у 14 (21,5%) хворих основної групи та в 3 (4,2%) пацієнтів групи історичного контролю. Проводили класичну (5) або ретроградну (6) ендартеректомію з реімплантацією ВСА (за розробленою в клініці методикою), пластику латою з дакрону чи політетрафторетилену (4), магістралізацію кровоплину по зовнішній сонній артерії (1) та сонно-підключичне шунтування (1). У 9 пацієнтів реконструкцію ВСА виконали першим етапом, а у 8 хворих з прогресуючою КІНК та ГІ - одномоментно з реваскуляризацією нижніх кінцівок. Для анестезіологічного забезпечення у всіх випадках застосовували місцеву анестезію, що дозволило контролювати стан хворих безпосереднім контактом з ними та уникнути недоліків ендотрахеального наркозу. Мала кількість спостережень не дозволяє стверджувати переваг етапної чи симультанної тактики. Проте, враховуючи відсутність різниці в частоті ускладнень та летальності вважаємо показаними одномоментні реконструкції у пацієнтів з вираженою ішемією, коли відтермінування реваскуляризації нижніх кінцівок може призвести до незворотних змін.

Необхідність виявлення та корекції поєднаних уражень БЦА підтвердили порівнянням частоти періопераційних ГПМК та летальних ішемічних інсультів у віддалений період у хворих з ПТ АСП основної та контрольної груп (рис.8).

Рис. 8. Кумулятивні рівні ГПМК і пов'язаної з ними летальності.

Періопераційних мозкових ускладнень у досліджуваній групі не спостерігали, а в групі історичного контролю ГПМК розвинулись у 2 (2,8%) пацієнтів після повторних реконструкцій (p<0,05). У віддалений період ішемічний інсульт призвів до смерті одного (1,6%) хворого основної групи та 5 (6,9%) осіб з контрольної (p<0,05) у різні терміни після відновлення прохідності АСП.

Результати хірургічного лікування хворих з ПТ АСП. Шляхи профілактики післяопераційних тромботичних та ішемічних ускладнень. Згідно з вищеописаними клінічними спостереженнями та на ґрунті отриманих попередніх результатів випрацювали основи діагностично-лікувальної тактики у хворих з ПТ АСП:

  • застосування дуплексного УЗС як базисного в комплексі передопераційних обстежень для встановлення причини ПТ АСП та визначення хірургічної тактики;

  • звуження показань до аорто-стегнового репротезування на користь реконструкцій, обмежених стегновим доступом;

  • обов'язкова реконструкція шляхів відтоку з максимально можливою реваскуляризацією ГАС;

  • виконання реконструкції ДА в межах інтактних артеріальних сегментів без виділення попереднього анастомозу.

Ефективність впроваджених положень визначали шляхом порівняльного аналізу результатів хірургічного лікування 72 хворих з ПТ АСП у період 1991-1995 рр. (група історичного контролю) та 65 пацієнтів у період 1996-2001 рр. (основна група), коли діагностично-лікувальна тактика зазнала вищеописаних змін (рис. 9).

(*) – p<0,05

Рис. 9. Безпосередні результати хірургічного лікування хворих з ПТ АСП.

Позитивні сторони запропонованого комплексного підходу насамперед підтверджені достовірним зростом показників реваскуляризації з 77,8% до 90,8%, потреба високих ампутацій знизилась від 19,4% до 6,1% (p<0,05). Періопераційна летальність зберігалась на статистично подібному низькому рівні, становлячи 2,8% у контрольній групі та 3,1% в основній.

Серед місцевих судинних ускладнень переважали ретромбози повторно реконструйованих сегментів у 18 (25%) та 8 (12,3%) пацієнтів контрольної та основної груп відповідно. Безпосередніми причинами тромботичних ускладнень вважали тактико-технічні помилки в 9 (34,6%), переоцінку операбельності в 6 (23,1%) та гіперкоагуляційні або гіповолемічні стани в 11 (42,3%) випадках. Шляхом повторних реконструктивних (8) та відновних (11) операцій вдалось реваскуляризувати кінцівки тільки в 14 (58,3%) пацієнтів з післяопераційними ретромбозами.

З профілактичною метою у початковий період дослідження 16 (11,7%) пацієнтів отримували нефракціонований гепарин у дозі 20000-30000 Од на добу протягом 5-7 діб після операції. Згодом ширшого застосування набули препарати НМГ різних виробників (фраксіпарин, клексан, фрагмін та ін.), які призначали 47 (34,3%) хворим у профілактичній (25 UI АXa/кг маси тіла 1-2 рази на добу) дозі протягом 5-7 діб після операції. Поряд з тим, 74 (50,3%) пацієнти отримували тільки препарати дезагрегантної дії (аспірин, дипірідамол, тіклопідин, клопідогрель) у стандартних дозах. Найкращі результати отримані у хворих, яким призначали НМГ - відсоток ретромбозів зменшився більш, ніж удвічі порівняно з іншими профілактичними методиками (p<0,05). Проте наведений аналіз певною мірою неоднозначний як внаслідок неоднорідності груп, так і різноманіття безпосередніх причин ранніх тромботичних ускладнень.

До окремої категорії періопераційних ускладнень віднесли збереження або й прогресування проявів недокрів'я в 7 (9,7%) хворих контрольної та 6 (9,2%) пацієнтів основної груп після реваскуляризації через систему ГАС за відсутності умов для додаткової стегново-підколінної реконструкції. У 6 випадках для медикаментозної корекції недокрів'я застосували препарати простагландину Е1 (альпростадил). Більше, ніж у половини з них спостерігали регрес ішемії. Потреба високих ампутацій склала 16,7%. Ефективність терапії високими дозами пентоксифіліну в 7 хворих (до 1600 мг/добу) виявилась нижчою. Тільки в 42,8% пацієнтів досягнули позитивного ефекту при втраті кінцівки в 28,6% випадків.

В основній групі відзначили тенденцію до зниження частоти як судинних (від 34,7% до 21,5%; p>0,05), так і несудинних локальних ускладнень (від 37,5% до 21,5%; p<0,05). Перше пов'язуємо з нижчим рівнем ретромбозів повторно реконструйованих сегментів (12,3% проти 25%, p<0,05), що, на нашу думку, зумовлене більш прецизійним підходом до реконструкції шляхів відтоку та широким застосуванням препаратів НМГ з профілактичною метою. Менша кількість несудинних ускладнень, ймовірно, є наслідком уникання травматичного виділення тромбованого ДА в рубцевих тканинах та виконання реконструкції шляхів відтоку поза зоною попереднього втручання.

Тенденція до зниження рівня системних ускладнень від 18,1% до 13,9% (p>0,05) відображає звуження показань до аорто-стегнового репротезування і ширше виконання менш інвазивних і короткотривалих повторних реконструкцій, обмежених стегновим доступом.

Рис. 10. Кумулятивна прохідність та збереження кінцівок у хворих з ПТ АСП.

Кумулятивна прохідність повторно реконструйованих сегментів у хворих основної групи виявилась статистично достовірно кращою на всіх етапах спостереження (рис. 10). Кумулятивне збереження кінцівок зберігалось на подібних вищих цифрах, що пов'язуємо як з етапними реваскуляризаціями, так і з прогресивним розвитком колатерального кровопостачання у часі.

ВИСНОВКИ

Дисертація містить теоретичне обґрунтування і практичне вирішення актуального наукового завдання, спрямованого на покращення результатів хірургічного лікування хворих з ПТ АСП.

  1. Серед причин ПТ АСП переважають ГПНІ (42,3%) та прогресуюче атеросклеротичне ураження (46,7%), причому домінуває патологія ДА й дистального русла у 86,9% випадків. Клініка рецидиву ішемії при ПТ АСП відповідає критеріям КІНК у 74,2% спостережень, здебільшого в пацієнтів, первинно оперованих з приводу КІНК та ГІ нижніх кінцівок на фоні непрохідності ПСА та артерій підколінно-гомілкового сегменту, при коротшому періоді до розвитку реоклюзії та після попередніх реконструкцій з приводу тромботичних ускладнень.

  2. Дуплексне УЗС - високоінформативний метод, придатний до самостійного застосування в діагностиці та виборі хірургічної тактики при ПТ АСП, що підтверджується подібною діагностичною точністю порівняно з рентгенконтрастною АГ при оцінці стану шляхів притоку (86,7% та 88,0% відповідно, p>0,05) та достовірно вищою при дослідженні зони ДА та дистального артеріального русла (94,6% та 88,9% відповідно, p<0,05).

  3. Найефективнішими методами відновлення центрального кровоплину при ПТ АСП є аорто-стегнове репротезування та ретроградна ТЕ зі звільненням просвіту тромбованого протеза від псевдоінтими, що підтверджується подібними рівнями кумулятивної прохідності. При реконструкції шляхів відтоку найрезультативніша реваскуляризація інтактного сегменту ГАС без виділення попереднього ДА, про що свідчать вищі показники кумулятивної прохідності порівняно до втручань з резекцією ДА (p<0,05). Оперативна корекція поєднаних уражень ВСА першим етапом показана в 12,4% пацієнтів і сприяє зниженню частоти періопераційних ГПМК та віддалених летальних ішемічних інсультів.

  4. Запропонований спосіб реконструкції ДА шляхом формування аутовенозного співустя /-подібної форми ефективніший від прямих аорто-підколінних реконструкцій (p<0,05) і подібний за результатами до типового формування ДА за потреби додаткового стегново-підколінного шунтування (p>0,02), дозволяє включити в кровоплин дистальну частину ГАС при дифузних її змінах і уникнути використання синтетичного матеріалу.

  5. Профілактичне застосування НМГ зменшує частоту післяопераційних ретромбозів більше, ніж удвічі порівняно до системної гепаринотерапії чи призначення дезагрегантів (p<0,05). При прогресуванні ішемії нижніх кінцівок після „неповної" реваскуляризації через систему ГАС доцільна терапія препаратами ПГ Е1.

  6. Застосування комплексної діагностично-лікувальної тактики з урахуванням вищезгаданих положень покращило відсоток безпосередніх позитивних результатів від 77,8% до 90,8% (p<0,05), зменшило необхідність високих ампутацій від 19,4% до 6,1% (p<0,05) при подібній низькій летальності (2,8% і 3,1%, p>0,05). Частота місцевих судинних та несудинних ускладнень знизилась від 34,7% до 21,5% (p>0,05) та від 37,5% до 21,5% (p<0,05) відповідно, а відсоток системних ускладнень - від 18,1% до 13,9% (p>0,05). Показники кумулятивної прохідності повторних реконструкцій достовірно зросли за час спостереження (p<0,05).

Loading...

 
 

Цікаве