WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Роль генотипу шовковичного шовкопряда в прояві ефекту гетерозису, неспецифічної стійкості та успадкуванні кількісних ознак після електромагнітного опр - Реферат

Роль генотипу шовковичного шовкопряда в прояві ефекту гетерозису, неспецифічної стійкості та успадкуванні кількісних ознак після електромагнітного опр - Реферат

Рис. 1. Клініка рецидиву ішемії нижніх кінцівок при ПТ АСП

Порівняльний аналіз особливостей клініки рецидиву ішемії нижніх кінцівок при ПТ АСП дозволив ствердити більш виражені прояви недокрів'я у пацієнтів, первинно оперованих з приводу КІНК і гострих тромбозів, а також при коротшому періоді до розвитку реоклюзії (p<0,05). Достовірної залежності від способу формування анастомозів ми не встановили. Загроза КІНК та ГІ зростала при непрохідності поверхневої стегнової артерії (ПСА) й артерій підколінно-гомілкового сегменту на момент імплантації протезу (p<0,05).

У комплексі інструментальних обстежень порівняли діагностичну цінність рентгенконтрастної АГ та дуплексного УЗС при обстеженні шляхів притоку та відтоку крові (рис.2)

Рис. 2. Рентгенконтрастна АГ та дуплексне УЗС при обстеженні шляхів притоку та відтоку крові у хворих з ПТ АСП.

З'ясувалося, що чутливість та специфічність обох методів для оцінки ЧА, зони проксимального анастомозу та ходу протеза достовірно не відрізнялись, діагностична точність АГ та УЗС склала 86,7% та 88,0% відповідно (p>0,05). При дослідженні зони ДА та дистального русла дуплексне УЗС виявилося достовірно інформативнішим, діагностична точність становила 94,6% порівняно до 88,9% при АГ (p<0,05). Слід зауважити, що хибнопозитивні та хибнонегативні результати, отримані при застосуванні обидвох методів, були зумовлені станом ГАС, причому для ультразвукових заключень характерна переоцінка ураження останньої.

Тактика хірургічного лікування хворих з ПТ АСП. Наше дослідження включає 155 повторних реконструкцій аорто-стегнової зони в 137 пацієнтів.

Методом вибору при відновленні центрального кровоплину вважали непряму ретроградну тромбектомію (ТЕ) з протезу зі стегнового доступу, яку виконали в 61,9% випадків. Нами проведено 51 операцію за класичною методикою із застосуванням стріпперів для відшарування псевдоінтимальних та тромботичних напластувань, а також 45 втручань з використанням тільки балонних катетерів, тобто зі спробою зберегти цілісність внутрішнього шару. Порівняльний аналіз кумулятивної прохідності протезів засвідчив достовірно кращі показники при застосуванні класичної методики (p<0,05), що стверджує необхідність максимального звільнення просвіту протезу від псевдоінтими та можливих тромботичних решток. Серед ускладнень ретроградної ТЕ спостерігали інтраопераційну емболізацію контралатеральної бранші та артерій протилежної ноги в 16,7% випадків, причому в одного пацієнта довелось виконати високу ампутацію. В 9,0% хворих неадекватне відновлення кровоплину при ТЕ було зумовлене значною тривалістю реоклюзії та недіагностованою патологією шляхів притоку.

Показання до аорто-стегнового репротезування чи заміни тромбованої бранші в 34,2% включали неадекватність ТЕ, неодноразові повторні реоклюзії, тотальний тромбоз протеза при блокаді шляхів притоку, а також структурні зміни з видовженням і перегином бранші. Серед технічних особливостей оправданим вважали формування проксимального анастомозу нового протеза в кінець аорти під нирковими артеріями, уникнення виділення попереднього анастомозу в рубцях. Недоліки методу полягають у високій травматичності, значній крововтраті та тривалості втручання, зростанні періопераційної летальності.

Як альтернативу аорто-стегновому репротезуванню, а також при неадекватній ТЕ виконали екстраанатомічні реконструкції у 6 (3,9%) хворих, у тому числі 4 перехресні стегново-стегнові шунтування та 2 аксілярно-стегнові реконструкції. Екстраанатомічні шунтування технічно прості для виконання, нетривалі, малотравматичні. Серед недоліків - маніпуляції на прохідній протилежній бранші при перехресних реконструкціях та потреба дорогих, високоякісних, армованих протикомпресійною спіраллю протезів, для аксілярно-стегнового шунтування.

Рис. 3. Кумулятивна прохідність протезів при різних методах відновлення центрального кровоплину при ПТ АСП.

Порівняльний аналіз показників кумулятивної прохідності протезів у часі при різних методах відновлення центрального кровоплину виявив найкращі результати аорто-стегнового репротезування (рис. 3). Дещо нижчі, але подібні статистично показники після ретроградної ТЕ дозволяють стверджувати своєрідну рівноправність методів. Мала кількість спостережень після екстраанатомічних реконструкцій не дозволяє чітко визначити їх місце в хірургічному лікуванні ПТ АСП. Тому вважаємо можливим застосування їх як альтернативи до аорто-стегнового репротезування в пацієнтів з важкою супутньою патологією, а також після чисельних втручань на черевній порожнині.

Реконструкцію шляхів відтоку крові визнаємо обов'язковим елементом адекватної реваскуляризації нижніх кінцівок при ПТ АСП. У 19,4% випадків прохідну ПСА включили в кровоплин шляхом дисталізації біфуркації стегнових артерій. У більшості пацієнтів залишалась прохідною тільки ГАС, що зумовило максимальне використання її для реваскуляризації 70,3% ішемізованих кінцівок. Частіше виконуємо реконструкцію ДА без виділення тромбованого анастомозу. Це зменшує травматичність маніпуляцій і гарантує розміщення нової лінії швів у межах переважно незмінених артеріальних сегментів ГАС, усуває ризик екстравазальної компресії анастомозу рубцево зміненими тканинами.

Рис. 4. Кумулятивна прохідність протезів при реконструкціях з резекцією або виключенням ДА при ПТ АСП.

При порівнянні показників кумулятивної прохідності та збереження кінцівок після 78 реконструкцій з резекцією ДА та 31 реваскуляризації без його виділення (рис. 4) підтвердили достовірно вищі результати в останній підгрупі (p<0,05).

При дифузному ураженні ГАС на протязі, малому її діаметрі, недостатніх колатеральних зв'язках з підколінною артерією, в 10,3% випадків додатково виконували стегново-дистальне шунтування. Описані варіанти формування ДА малопридатні за потреби стегново-дистального шунтування при дифузному ураженні з облітерацією проксимального сегменту ГАС. Короткочасне функціонування прямих аорто-підколінних шунтувань, виконаних нами в 3 подібних випадках, змусило відмовитись від подібної методики.

Запропоновано новий спосіб реконструкції ДА за потреби стегново-підколінного шунтування при поширеному ураженні з кальцинозом біфуркації стегнових артерій та стовбура ГАС до ІІ-ІІІ перфорантних гілок (Деклараційний Патент України №31730А від 15.12.2000 р.) (рис. 5).

Рис. 5. Спосіб реконструкції ДА за потреби стегново-підколінного шунтування при дифузному ураженні ГАС.

Після формування дистальних анастомозів двох аутовенозних сегментів з підколінною артерією та дистальним відділом ГАС проксимальні ділянки обох шунтів розсікаємо вздовж передньо-внутрішньої поверхні і зшиваємо нижні краї безперервним обвивним швом. ДА детромбованої бранші протезу накладаємо по типу кінець-в-кінець сформованого, як описано вище, аутовенозного співустя /-подібної форми. Таким чином уникаємо застосування синтетичного матеріалу для реваскуляризації дистального відділу ГАС, де артерія малого діаметру, тонкостінна. Сформоване співустя має анатомічну конфігурацію, діаметр його відповідає перетинові бранші протеза.

Рис. 6. Кумулятивна прохідність протезів за потреби стегново-дистальної реконструкції при ПТ АСП.

Порівнюючи кумулятивну прохідність повторних реконструкцій, доповнених стегново-дистальним шунтуванням (рис.6), виявили подібні показники при запропонованому способі формування ДА та стандартному анастомозуванні аутовенозного шунта в бік бранші АСП. Наслідки прямих аорто-підколінних реконструкцій були достовірно гіршими.

Рис. 7. Кумулятивна прохідність протезів залежно від характеру реконструкції ДА та шляхів відтоку.

Порівняльний аналіз віддалених результатів залежно від характеру реконструкції шляхів відтоку (рис.7) підтвердив оптимальні показники при максимальній реваскуляризації системи ГАС. Нижчу кумулятивну прохідність та збереження кінцівок при включенні в кровоплин обох стегнових артерій можна пояснити швидкими реоклюзіями на фоні розвитку непрохідності вже стенозованої ПСА. Найгірші результати при доповнюючих стегново-дистальних шунтуваннях стверджують своєрідне вичерпання можливостей повторної реконструктивної хірургії в цих хворих.

Loading...

 
 

Цікаве