WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Патоморфологія провідної системи серця при гос-трій ішемії міокарда (автореферат) - Реферат

Патоморфологія провідної системи серця при гос-трій ішемії міокарда (автореферат) - Реферат

Показаннями до оперативного лікування служили: 1) порушення гемодинаміки в результаті формування або прогресування клапанних уражень – в 169 (46,4%) випадках, 2) епізоди емболічних ускладнень в анамнезі та загроза повторних емболій – 90 (24,7%); 3) грамнегативний збудник ІЕ за даними бактеріологічних досліджень – 28 (7,7%); 4) грибкова етіологія ІЕ – 12 (3,0%); 5) наявність внутрішньосерцевих абсцесів (по даним ЕхоКГ) – 40 (10,9%); 6) відсутність ефекту від антибактеріальної терапії – 25 (6,9%). Всі операції виконувалися в умовах штучного кровообігу з помірною системною гіпотермією (28оС). Крісталоїдна кардіоплегія застосовувалася в 209 (57,4%) випадках, кров'яна кардіоплегія – в 155 (42,6%) випадках. Комбінований шлях введення кардіоплегії використовувався в 142 (39,1%) випадках. Співвідношення планових до екстрених втручань склало 85,7% до 14,3%.

Вибір на користь виконання реконструктивного втручання або ПМК визначався локалізацією і розповсюдженням уражень МК: переважання вегетації і руйнування задньої стулки визначало перевагу виконанню КЗО, тоді як переважання вегетації і руйнування обох стулок - ПМК.

При виконанні операцій резекція інфікованих внутрішньосерцевих структур виконувалася до 2 мм незмінених тканин навколо патологічного осередку, згідно отриманих морфометричних даних. Особливістю проведення втручань при ІЕМК ми вважаємо застосування монофіламентних ниток (пролен) і аутоперикарду, обробленого 0,6%-ним розчином глютаральдегіду. Це дозволило уникнути застосування синтетичних матеріалів, особливо при закритті дефектів, які утворювалися при санації внутішньосерцевих абсцесів, і що служило профілактикою рецидиву ІЕ. При виконанні ПМК П- подібні шви з тефлоновими прокладками проводилися як з боку передсердя при макроскопічно не виражених запальних змінах тканин фіброзного кільця МК, так і з боку шлуночку у випадках гострого ІЕМК, що супроводжувався візуально вираженим патологічним процесом на фіброзному кільці МК.

Нами були розроблені показання до виконання клапанозберігаючих методів корекції: 1) наявність одиничних вегетацій або обмежених вогнищ вегетацій стулок або хордального апарату; 2) ушкодження задньої стулки МК в межах одного сегменту; 3) ушкодження передньої стулки МК в межах одного сегменту; 4) ушкодження комисуральних ділянок з прилеглими крайовими сегментами передньої стулки або задньої стулки або їх обох; 5) ушкодження коаптуючих ділянок обох стулок. При виконанні ізольованих КЗО (група 1), залежно від поширеності патологічного процесу, використовувалася наступна хірургічна техніка: анулопластика фіброзного кільця МК в 29 випадках, пластика стулок латкою з аутоперікарду в 14 випадках, транслокація хорд в 15 випадках, комісуротомія в 2 випадках, анулоплікация після резекції задньої стулки в 12 випадках. Опорне кільце застосовувалося у 9 (19,6%) випадках КЗО, анулопластика по G. Reed і напівкисетом виконувалися у 12 (26,1%) і у 8 (17,4%) випадках відповідно. Пластика аутоперікардіальною латкою виконувалася для реконструкції передньої, задньої стулок і комісуральних зон МК у 4 (8,7%), 2 (4,4%) і 7 (15,2%) випадках відповідно. Переміщення хорд виконувалося: до передньої стулки МК - у 7 (15,2%) випадках, до задньої стулки МК - у 3 (6,5%) випадках, до комісуральних зон – у 5 (10,9%) випадках. Пластика по Alfieri виконувалася у 9 (19,6%) випадках. Таким чином, було використано 76 процедур в 46 пластичних операціях при ІЕМК, оскільки у кожному випадку для забезпечення ефективної корекції вади доводилося використовувати комбінацію декількох методик.

Для корекції мітральної недостатності при ІЕ нами запропоновано оригінальний метод реконструктивного хірургічного лікування з використанням жорсткого опорного кільця. Суть винаходу полягає в імплантації опорного кільця, яке виробляється під час проведення оперативного втручання. Опорне кільце конструюється з стального дроту, який формували по стандартним типорозмірам-сайзерам передньої стулки відповідно розмірам фіброзного кільця МК. Сформоване опорне кільце огортали аутоперікардом, який перед цим обробляли 0,6% розчином глютаральдегіду впродовж 7-10 хвилин. Кінці аутоперікарду зшивали монофіламентною ниткою (пролен 5-0). Після виконання КЗО на МК (як правило - квадріангулярна резекція задньої стулки), проводили антисептичну обробку клапанних структур. Проводили шви для опорного кільця, відновлювали цілісність стулки (пролен 5-0), проводили підсилюючий шов на фіброзному кільці в місці резекції стулки (пролен 3-0, з прокладками з аутоперікарду) (рис.1).


Р
ис.1.
Накладення швів Рис.2. Вид мітрального клапана після для опорного кільця. імплантації опорного кільця.

Імплантували опорне кільце, проводили гідропробу на наявність зворотного потоку. Вид реконструйованого МК зображено на рис.2. У даному дослідженні КЗО з імплантацією сформованого опорного кільця були виконані у 9 (19,6%) випадках.

Реконструктивна корекція МК при ІЕ поєднувалася з втручаннями на інших клапанах і внутрішньосерцевих структурах: група 3 (КЗО на МК + ПАК), а також група 4 (мінімальне сануюче втручання – видалення вегетації з МК + ПАК).

Таблиця 1

Види хірургічної техніки при КЗО на МК + ПАК (n = 89)

Види хірургічної техніки

Кількість втручань

n

%

Аннулопластіка по Ріду

18

14,6

Ушивання перфорації передньої стулки

28

22,8

Ушивання перфорації задньої стулки

12

9,8

Пластика передньої стулки латкою з аутоперікарда

25

20,3

Пластика по Alfieri

21

17,1

Пластика аутоперікардом мітрально-аортального з'єднання

19

15,5

Всього

123

100,0

Залежно від локалізації і поширеності патологічного процесу для виконання реконструктивних операцій в групі 3 використовувалися методики, представлені в таблиці 1. Кількість використовуваних процедур була 123 в 89 пластичних операціях при ІЕМК в поєднанні з ПАК. Для забезпечення ефективної корекції вади МК, аналогічно групі 1, у кожному випадку доводилося використовувати комбінацію декількох методик.

Результати хірургічного лікування нативного ІЕМК в ІССХ АМН України за період з 1995 по 2004 рр. представлені в табл. 2.

Таблиця 2

Результати хірургічного лікування ІЕМК (N=364)

Вид операції

Кількість втручань

Госпітальна летальність

n

%

n

%

КЗО

46

12,6

1

2,2

ПМК

177

48,6

9

5,1

КЗО + ПАК

89

24,5

8

9,0

СВ + ПАК

52

14,3

3

5,8

Всього

364

100,0

21

5,8

Основними причинами шпитальної летальності при хірургічній корекції ІЕМК були: ГСН (гостра серцева недостатність) - у 6 (1,7%) випадках, ускладнення з боку ЦНС - в 12 (3,3%) випадках, а також рецидив септичного процесу - у 2 (0,6%) випадках. Аналіз частоти розвитку ГСН на госпітальному етапі, дозволив встановити, що частота реєстрації ГСН в ранньому післяопераційному періоді була найбільшою в групі 3 (КЗО + ПАК) – 65,2% (58 випадків), а також в групі 2 (ПМК) - 53,1% (94 випадків); якнайменшою - в групі 1 (ізольована КЗО при ІЕМК) – 32,6% (15 випадків). Дане ускладнення при КЗО не було фатальним. Співідношення частоти розвитку ГСН при різних ступенях НК свідчить про пряму залежність між ступенем початкової НК і тяжкістю ГСН, що виникла після операції. Хірургічне лікування ІЕМК, що робиться в терміни до 3 місяців від моменту розвитку захворювання, дозволяє зменшити частоту розвитку і понизити тяжкість перебігу ГСН. Відсутність летальних результатів від ГСН у досліджуваних пацієнтів при ІЕМК протягом останніх 5 років свідчить про ефективність вживаних заходів профілактики даного ускладнення.

Враховуючи, що ускладнення з боку ЦНС були основними причинами смертельних випадків серед оперованих хворих, нами був досліджений вплив різних чинників до- та інтраопераційного стану хворих на частоту цих ускладнень. Достовірно більша кількість ускладнень з боку ЦНС в післяопераційному періоді була у пацієнтів з гострим порушенням мозкового кровообігу (ГНМК) в анамнезі – 27,6%, ніж у тих хворих, у яких до операції ГНМК не було – 10,8% (р<0,001). Аналіз одержаних даних дозволив зробити висновок, що наявність в анамнезі ГНМК робить необхідним проводити оперативну корекцію ІЕМК не раніше 1 місяця після ГНМК (час, необхідний для утворення сполучнотканинного бар'єру навколо зони ураження головного мозку). Кількість ускладнень з боку ЦНС в післяопераційному періоді у пацієнтів з активним ІЕМК була достовірно більше – 14,3%, ніж у випадках неактивного ІЕМК – 7,9% (р<0,05). Запровадження протоколу заходів профілактики газової емболії, що включає евакуацію повітря з лівих порожнин серця, пункція лівого шлуночку і аорти на фоні ротації столу і відновлення шучної вентиляції легень, дренування ЛШ, дозволило уникнути розвитку цього ускладнення при виконанні операцій за період останніх 3 років даного дослідження.

Ранній рецидив ІЕ є специфічним ускладненням хірургічного лікування даного захворювання, частота його за літературними даними може досягати 13,5%. Дане ускладнення супроводжується летальністю, яка досягає 100%. Проведений аналіз впливу різних чинників до- і інтраопераційного стану хворих на частоту розвитку даного ускладнення, дозволив визначити: 1) у пацієнтів групи 1 (ізольована КЗО) рецидиви інфекційного процесу не спостерігалися, 2) активний ІЕ на момент операції є чинником ризику розвитку раннього рецидиву ІЕ, 3) грамнегативна флора служить чинником ризику розвитку ПЕ, 4) рецидив ІЕ реєструвався з частотою 33,3% у випадках, коли післяопераційний період ускладнювався медіастинітом, що достовірно більше частоти випадків, відсутності даного ускладнення (p<0.01). Невелика частота раннього ПЕ в даному дослідженні (0,6%) указує на адекватність заходів профілактики даного ускладнення, що вживаються.

Дослідження віддалених результатів хірургічного лікування ІЕМК, демонструють, що найсприятливіші результати віддалених спостережень мають місце в групі пацієнтів, що перенесли КЗО: пізній рецидив ІЕ реєструвався в 2,3%; частота тромбоемболій склала 4,7 %, при летальності 2,3% (1 випадок). В цілому віддалена летальність склала 4,7 % (2 випадки). У I і II ф.к. NYHA визначалися 86,1 % пацієнтів. Хороші результати у віддалені строки реєструються в групі осіб, що перенесли СВ + ПАК. Летальність склала 8,5% (4 випадки). У I і II ф.к. NYHA, визначалися 85,1% пацієнтів групи. У групі пацієнтів, що перенесли КЗО + ПАК, рецидив ІЕ реєструвався в 1,4% (1 випадок пізнього ПЕ). Частота тромбоемболій в даній підгрупі склала 5,1% (4 випадки), при летальності 3,9% (3 випадки). Летальність склала 11,5% (9 випадків). У I і II ф.к. NYHA визначалися 83,4 % пацієнтів групи. Результати віддалених спостережень у пацієнтів, що перенесли ПМК, можна визнати задовільними, особливо в порівнянні з результатами аналогічних досліджень. Пізній рецидив ІЕ мав місце в 13 (8,2%) випадках, при летальності 7,0% (11 випадків); тромбоемболії - в 10 (6,3%) випадках, при летальності 5,1% (8 випадків). Віддалена летальність склала 15,2 % (24 випадків). У I і II ф. до. NYHA визначалися 82,3 % пацієнтів групи.

Loading...

 
 

Цікаве