WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Динаміка генетико-демографічної структури луганської популяції та обтяженість вродженою та спадковою патологією (автореферат) - Реферат

Динаміка генетико-демографічної структури луганської популяції та обтяженість вродженою та спадковою патологією (автореферат) - Реферат

Проведене морфологічне дослідження інтраопераційного біопсійного матеріалу у 538 (71,07%) хворих з пептичною виразкою та у 219 (82,02%) – з хронічними медикаментозними виразки. Матеріалом для дослідження були ділянки резектованого шлунка або локально висіченої виразки шлунка у 87 (45,08%) хворих з пептичною виразкою та у 106 (48,40%) – з хронічними медикаментозними виразками і ДПК у 451 (79,96%) хворого з пептичною виразкою та у 113 (51,60%) – з хронічними медикаментозними виразками. В усіх хворих з хронічними медикаментозними виразками, інтраопераційно виявлені ознаки "заднього" перигастриту і перидуоденіту як прояв перивісцериту. Особливістю хронічних медикаментозних виразок за даними гістологічного дослідження вважаємо відсутність регенераторних процесів у крайових відділах і дні, а також виражений набряк підслизового прошарку, що поширюється більш ніж на 2 см. Під час формування пенетруючих виразок запально–рубцева тканина мов би "захоплює" судини, розташовані у зоні пенетрації. Вони є тими колекторами, за допомогою яких здійснюється регіонарний кровообіг у цій зоні.

За неефективності заходів щодо забезпечення місцевого гемостазу встановлювали показання до виконання невідкладного втручання. Нами розроблено і впроваджено робочу класифікацію операцій.

Класифікація включає п'ять груп. 1. Втручання, що загрожують життю: субтотальна резекція шлунка, проксимальна резекція шлунка (кардіектомія), гастректомія. 2. Втручання, що важко перенести: способи резекції шлунка за Більрот–ІІ, поперечна (секторальна) резекція за типом Риделя, включаючи поєднання з СПВ. 3. Втручання середньо стерпні: способи резекції шлунка за Більрот–І, включаючи ступінчасту, трубчасту, економну (антрум–резекцію) резекцію та СПВ. 4. Втручання легко стерпні, або такі, що зберігають життя: модифікована нами клиноподібна резекція малої або великої кривини шлунка в поєднанні з СПВ або СтВ; висічення виразки передньої стінки ДПК одночасно з пілоропластикою за Гейнеке–Микулічем, Джаддом–Хорслі з доповненням СтВ; висічення виразки бічної або задньо–бічної стіник ДПК з використанням поперечного розрізу її передньої стінки; нові способи – висічення виразки будь–якої локалізації пілородуоденальної зони, включаючи виразку воратаря шлунка і заампульну виразку ДПК. 5. Паліативні (абсолютно не радикальні) втручання: термокоагуляція або кріовплив на джерело ГШКК під час виконання ендоскопії; зашивання виразки без висічення її країв або з висіченням їх; тампонада виразки стінкою органа; перев'язування позаорганних судин до ділянки кровотечі; всі види ваготомії без висічення виразки.

Рис. 3 Хронічний гастрит з ділянками гіперплазії та атрофії залозного епітелію. Значна лімфогістоцитарна інфільтрація всієї товщі стінки з набряком підслизуватого шару, скдерозом навкруги лімфоїдних фолікулів. Фарбування "гематоксиліном-еозіном"

Строки виконання оперативних втручань визначали за комп'ютерним алгоритмом прогнозування раннього рецидиву кровотечі. При застосуванні тактики швидкого адекватного реагування невідкладні операції виконані у 139 (23,01%) хворих (у 68 – з пептичною виразкою та у 71 – з хронічними медикаментозними виразками), термінові – у 361 (59,77%) хворого (у 270 – з пептичною виразкою та у 91 – з хронічними медикаментозними виразками), відстрочені – у 104 (17,22%) хворих (у 56 – з пептичною виразкою та у 48 – хронічними медикаментозними виразками). Найважливішою гарантією надійного гемостазу і радикального усунення ВХ є видалення джерела кровотечі. Тому операцією вибору у хворих як з пептичною виразкою шлунка і ДПК, так і з медикаментозними виразками гастродуоденальної зони є втручання, спрямоване на збереження життя (економна резекція або висічення одного або кількох виразкових дефектів – патент України 53600 А від 13.03.03 і патент України 54358А від 17.02.03), особливо у пацієнтів з хронічними медикаментозними виразками. Основними видами ваготомії за наявності виразки ДПК є СтВ і СПВ. У хворих з виразкою шлунка ваготомія не є обов'язковим компонентом втручання, застосовували резекцію шлунка за Риделем, антрумектомію, пілорозберігальному резекцію шлунка, висічення виразкового субстрату (особливо у пацієнтів з хронічними медикаментозними виразками).

Результати дослідження. За нашими даними, лікувальна тактика швидкого адекватного реагування за наявності пептичної виразки і хронічних медикаментозних виразок, ускладнених ГШКК, повинна передбачати наступні ситуації: 1. Ситуація класу А. Хворим з триваючою активною ГШКК показане термінове виконання оперативного втручання. 2. Ситуація класу В. Зупинена за допомогою ендоскопії ГШКК, крововтрата вкрай тяжкого і тяжкого ступеня з пептичної або хронічної медикаментозної виразки шлунка або ДПК з нестійкого гемостазу є підставою для госпіталізації пацієнта до відділення інтенсивної терапії для проведення інтенсивної терапії протягом 1 доби. Мета терапії – компенсація крововтрати і стабілізація клінічних показників. 3. Ситуація класу С. За тяжкої та середньої тяжкості крововтрати з хронічної виразки ДПК у пацієнтів старшого віку з тяжкими серцево–судинними захворюваннями за нестабільного гемостазу, коли ризик виконання хірургічного втручання конкурує з ризиком виникнення рецидиву кровотечі, перевагу потрібно віддавати ендоскопічним методам забезпечення стійкого гемостазу. 4. Ситуація класу D. Виникнення рецидиву кровотечі після медикаментозного або ендоскопічного гемостазу є показанням до виконання невідкладного оперативного втручання, спрямованого на досягнення остаточного гемостазу. Також застосовують оперативні втручання, спрямовані на збереження життя (у пацієнтів з пептичною виразкою ДПК виконують стволову та висічення виразкового субстрату, з виразкою шлунка – ізольоване висічення виразки, такі оперативні втручання здійснюють у пацієнтів з хронічними медикаментозними виразками). 5. Ситуація класу Е. Хворим, у яких виявляють крововтрату легкого та середнього ступеня тяжкості (за даними ендоскопії – дефект прикритий фібрином) показане лікування в хірургічному відділенні, їм призначають комплексну противиразкову терапію, засоби для корекції анемії та гіповолемії, зважаючи на показники ОЦК, кислотно–основного стану, водно–електролітного балансу. Через 2–3 тиж після зупинки кровотечі і проведення курсу противиразкової терапії показане виконання планової радикальної операції (у пацієнтів з пептичною виразкою ДПК здійснюють СПВ та висічення виразкового субстрату, з виразкою шлунка – пілорозберігальну резекцію шлунка, економної пілорозберігальної медіагастральної резекції шлунка, ізольоване висічення виразки, ці оперативні втручання виконують у пацієнтів з хронічними медикаментозними виразками).

Перебіг раннього післяопераційного періоду був проаналізований у 366 (24,55%) хворих, (в тому числі 325 (88,80%) – з пептичною виразкою та у 41 (11,20%) – з хронічними медикаментозними виразками гастродуоденальної зони), яких лікували з використанням активно–вичікувальної тактики.

В групі пацієнтів, у яких застосовували активно–вичікувальну тактику лікування, померли 23 (6,28%) хворих, в тому числі 21 (91,30%) – з пептичною виразкою та 2 (8,70%) – з хронічними медикаментозними виразками. Після оперативного втручання померли 16 (10,46%) хворих, в тому числі 15 (10,42%) – з пептичною виразкою і 1 (11,11%) – з хронічною медикаментозною виразкою. Основною причиною післяопераційної летальності вцій групі були ускладнення з ураженням серцево–судинної системи – у 5 (31,25%) пацієнтів (усі – з пептичною виразкою). У 5 (31,25%) хворих, в тому числі 4 (80,00%) – з пептичною виразкою і 1 (20,00%) – із хронічною медикаментозною виразкою), виник перитоніт внаслідок неспроможності швів; в 1 (6,67%) пацієнта з пептичною виразкою причиною смерті стала кровотеча з прошитої виразки, ще у 3 (20,00%) пацієнтів, з пептичною виразкою – гострий післяопераційний панкреатит, що виник на 2–гу і 3–тю добу після втручання. У 3 (20,00%) пацієнтів з пептичною виразкою причиною смерті було прогресування конкуруючих захворювань, ще у 2 (13,33%) з пептичною виразкою – порушення мозкового кровообігу.

Післяопераційні ускладнення виникли у 49 (32,03%) пацієнтів, в тому числі у 46 (93,88%) – з пептичною виразкою та у 3 (6,12%) – з хронічними медикаментозними виразками даної групи (хворих, у яких післяопераційні ускладнення спричинили летальний кінець, проаналізовані окремо). У 39 (79,59%) хворих, в тому числі у 37 (94,87%) – з пептичною виразкою і 2 (5,13%) – з хронічними медикаментозними виразками хірургічні втручання, виконані з приводу раннього рецидиву ГШКК, в 1 – з приводу триваючої кровотечі, ще в 1 – відстроченої операції. Неспроможність швів відзначена у 7 хворих, перитоніт – у 3, гострий анастомозит – у 6, госпітальна пневмонія – в 11, інфільтрат черевної порожнини – у 3, ерозивна ГШКК – у 4, нагноєння операційної рані – у 7, эвентрація кишечника – у 3, гастростаз – у 5.

Loading...

 
 

Цікаве