WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Динаміка генетико-демографічної структури луганської популяції та обтяженість вродженою та спадковою патологією (автореферат) - Реферат

Динаміка генетико-демографічної структури луганської популяції та обтяженість вродженою та спадковою патологією (автореферат) - Реферат

Обсяг і структура дисертації.Дисертаційна робота викладена на 464 сторінках машинописного тексту. Складається з вступу, огляду літератури, власних досліджень (7 розділів), заключення, висновків, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 105 рисунками, 104 таблицями, 3 схемами. Список використаних джерел містить 703 посилань, в тому числі 499 кирилицею і 204 – латиною.

Публікації за темою дисертації. За темою дисертації опубліковані 40 робіт, у тому числі 31 – у вигляді статей у профільних наукових журналах, включених до переліку видань, рекомендованих ВАК України (30 з них – самостійні), 4 – у збірниках наукових праць, 3 – у вигляді тез доповідей у матеріалах з'їздів, конференцій. Отримані 2 патенти України на винахід і позитивні рішення на 3 заявки на винахід.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота виконана на підставі аналізу результатів хірургічного лікування 1491 хворого з ГШКК виразкової этиологии (у 1224 – діагностована пептична виразка шлунка і ДПК, у 267 – хронічні медикаментозні виразки гастродуоденальної зони у Запорізькому міському центрі з надання допомоги хворим з ГШКК.

У клініці всім пацієнтам проведене обстеження, яке включало загальклінічне, біохімічне й імунне дослідження крові, рентгеноскопію органів грудної і черевної порожнин, дослідження функції зовнішнього дихання, електрокардіографію, визначення центрального венозного тиску, парціального напруження кисню в артеріальній, венозній крові і тканинах. Поряд з цим проводили гастродуоденофіброскопію (ГДФС), визначали наявність гелікобактерної інфекції, здійснювали гістологічне дослідження біопсійного матеріалу, отриманого як під час ендоскопії, так і інтраопераційно, рентгенологічне дослідження шлунка і ДПК. За основними клінічними показниками, включаючи стать, вік, дані анамнезу пацієнти обох груп (з пептичною виразкою гастродуоденальної зони і хронічними медикаментозними виразками шлунка і ДПК) були співставні, що свідчило про репрезентативність груп хворих і проведених у них досліджень.

Відповідно до прийнятої в клініці класифікації хворі з пептичними і хронічними медикаментозними виразками гастродуоденальної зони розподілені на групи залежно від тяжкості крововтрати: I група – 516 (34,61%) хворих з крововтратою легкого ступеня (дефіцит не перевищував 1000 мл – 20% обєму циркулюючої крові, (ОЦК) – в тому числі 466 (38,07%) – з пептичною виразкою і 50 (18,73%) – з хронічними медикаментозними виразками; II група – 386 (25,89%) пацієнтів з крововтратою середньої тяжкості (дефіцит у межах від 1000 до 1500 мл – 20–30% ОЦК), в тому числі 292 (23,86%) – з пептичною виразкою і 94 (35,21%) – з хронічними медикаментозними виразками; III група – 485 (32,53%) хворих з крововтратою тяжкого ступеня (дефіцит у межах від 1500 до 2000 мл – 30–40% ОЦК), в тому числі 418 (34,15%) – з пептичною виразкою і 67 (25,09%) – з хронічними медикаментозними виразками; IV група – 104 (6,97%) пацієнтів з крововтратою вкрай тяжкого ступеня (дефіцит понад 2000 мл – понад 40% ОЦК), в тому числі 48 (3,92%) – з пептичною виразкою і 56 (20,97%) – з хронічними медикаментозними виразками.

Рис. 1 Діаграма причин виникнення ГШКК

Нами розроблена і впроваджена в клінічну практику робоча класифікація хронічних медикаментозних виразок гастродуоденальної зони, ускладнених ГШКК: 1–й клас – виразки, зумовлені застосуванням нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ); 2–й клас – виразки, зумовлені застосуванням уросептиков; 3–й клас – виразки, зумовлені застосуванням кардіотропних препаратів; 4–й клас – виразки, зумовлені застосуванням інших ульцерогенних засобів. У дослідженні основну групу склали пацієнти, у яких утворення виразки було зумовлене застосування НПЗЗ з приводу ревматологічних захворювань – 193 (72,29%), уросептиків – 36 (13,79%), кардіотропних препаратів – 38 (14,23%).

Під час лікування пацієнтів використовували апробовану нами протягом останніх років тактику швидкого адекватного реагування, основану на прогнозуванні раннього рецидиву кровотечі і впровадження методів оперативного втручання, спрямованих на збереження життя. Ця тактика включає два основних компоненти: 1) діагностичний (насамперед, ендоскопічний); 2) лікувальний, основаниц на оцінці ризику виникнення повторної кровотечі і впровадженні розроблених методів операцій, спрямованих на збереження життя. У групу хворих, у яких застосовували тактику швидкого адекватного реагування, включені 1125 (75,45%) пацієнтів, в тому числі 899 (79,91%) – з пептичною виразкою і 226 (20,09%) – з хронічними медикаментозними виразками.

Рис. 2 Схема алгоритму прийняття рішення за тактикою швидкого адекватного реагування в лікуванні ГШКК ВЕ.

Запропонована хірургічна тактика швидкого адекватного реагування дозволяє раціонально перегрупувати хворих щодо виконання невідкладних хірургічних втручань, чого неможливо здійснити при використанні загальноприйнятого активного, активно–вичікувального та активно індивідуального підходу.

Під час госпіталізації пацієнта необхідне й обов'язкове насамперед визначення тяжкості стану, внаслідок ГШКК або тяжких супутніх захворювань. Встановлювали показання до транспортування хворого до операційної, відділення інтенсивної терапії або палати спеціалізованого відділення. Після катетеризації центральної вени або вени й артерії, доведення показників гемодинаміки до рівня таких у стадії субкомпенсації виконували ендоскопічне дослідження у невідкладному порядку з метою визначення основного і конкуруючого джерел кровотечі, а також здійснення лікувального впливу на джерело кровотечі.

За компенсованого стану хворих при гострій крововтраті легкого ступеня і середньої тяжкості дослідження проводили в ендоскопічному відділенні. У хворих з тяжкою і вкрай тяжкою крововтратою, нестабільними показниками гемодинаміки ГДФС проводили у невідкладному порядку в операційній під прикриттям інфузійної терапії через центральну вену за обов'язкового контролю анестезіолога. Хворих з нестабільними показниками гемодинаміки, у стані геморагічного шоку з приймального відділення відразу транспортували до операційної, а не до відділення інтенсивної терапії. Невідкладну ГДФС здійснювали під місцевою анестезією розчином дикаїну або лідокаїну. За вираженого збудження хворого дослідження на операційному столі проводили в умовах внутрішньовенної анестезії.

Абсолютними протипоказаннями до проведення невідкладної ГДФС при госпіталізації хворих з ГШКК вважаємо термінальний стан пацієнта, наявність захворювань стравоходу, які унеможливлюють проведення ендоскопа (стеноз, рубцеве звуження, пухлиноподібне утворення), виражену деформацію шийного відділу хребта; відносними – тяжкий загальний стан пацієнта внаслідок захворювання серцево–судинної системи: гострого інфаркту міокарда, гострого порушення мозкового кровообігу, гострої дихальної недостатності. Наш досвід підтверджує, що ризик проведення ГДФС навіть у таких хворих виправданий, оскільки необхідно не тільки з'ясувати причину ГШКК, а й спробувати зупинити її за допомогою невідкладної лікувальної ендоскопії. Труднощі невідкладної ГДФС пов'язані з тим, що джерело кровотечі в просвіт травного каналу може бути повністю прикрите згортком крові або тромбом, який не вдалося видалити під час промивання шлунка або ДПК. У деяких хворих не вдавалося оглянути шлунок і ДПК через велику кількість згортків і свіжої крові, "кавової гущі", що займає весь просвіт органів. За допомогою ГДФС не тільки можна виявити виразку шлунка або ДПК, ускладнену кровотечею, диференціювати доброякісну виразку від малігнізованої, а й на підставі визначення розмірів виразкового субстрату, наявності тромбованих судин у його дні, їх діаметра оцінити надійність гемостазу. На підставі аналізу даних ендоскопічного дослідження нами розроблена і застосовується в практиці робоча класифікація ГШКК: 1. кровотеча, що триває; 2. кровотеча, що відбулася, яку, в свою чергу, поділямо на кровотечу з нестабільним і стабільним гемостазом. Для врача–ендоскопіста розроблений протокол дослідження, за яким послідовно оглядають, а потім описують стан слизової оболонки стравоходу, стравохідно–шлункового переходу, шлунка, воратарного каналу, ДПК (складчастість, деформація, інші патологічні зміни). Характеризують вміст шлунка і ДПК, встановлюють джерело кровотечі, розміри і глибину виразки, її локалізацію щодо орієнтирів (стінка, відстань від стравоходу, мяз–замикач воратаря); судину у виразці, що кровоточить або тромбована. З виразки шлунка обов'язково беруть біопсію (з 6–8 ділянок) для гістологічного дослідження і з антрального відділу – для виявлення Helicobacter pylori (H. pylori). Після встановлення джерела кровотечі та оцінки надійності місцевого гемостазу у 819 (54,93%) хворих здійснений ендоскопічний гемостаз, який застосовували у двох ситуаціях: а) для зупинки триваючої кровотечі – у 327 (39,93%) пацієнтів; б) для попередження раннього рецидиву ГШКК за наявності ознак ГШКК, що відбулась, на нестабільного гемостазу – у 492 (60,07%). За допомогою ендоскопічних методів триваючу кровотечу з виразкового субстрату вдалося зупинити у 297 (90,83%) хворих. Ендоскопічний вплив на джерело кровотечі здійснений у 643 (78,51%) хворих з пептичною виразкою, в тому числі у 266 (41,37%) – з метою зупинки триваючої ГШКК, у 377 (58,63%) – для попередження раннього рецидиву ГШКК при ознаках кровотечі, що відбулась, за нестабільного гемостазу), а також у 176 (65,92%) – з хронічними медикаментозними виразками гастродуоденальної зони, у 61 (34,66%) – з метою зупинки триваючої кровотечі, у 115 (65,34%) – з метою профілактики раннього рецидиву кровотечі. Використовувалися наступні методи місцевого впливу на джерело кровотечі: діатермокоагуляцію, кріокоагуляцію, обколювання виразки судинозвужувальними препаратами, оброблення джерела кровотечі лікарськими препаратами, аплікацію плівкоутворювальних полімерів, ендокліпування, комбіновані методи. У пацієнтів з пептичною виразкою шлунка і ДПК застосовані наступні види ендоскопічної зупинки кровотечі: у 48 (7,47%) пацієнтів за наявності помірної кровотечі і неглибоких пептичних виразок – аплікацію на джерело кровотечі плівкоутворювальних полімерів. З цією метою використовували ліфузоль, клей МК–6, розчинений у 96% етиловому спирті, клей МИРК–10 і МИРК–15. Рецидив кровотечі виник у 6 (12,50%) пацієнтів. У 26 пацієнтів джерело кровотечі зрошували препаратом капрофер (аміфер), досягнутий хороший лікувальний ефект. У 31 хворого для досягнення тимчасового гемостазу застосовано зрошення джерела ГШКК з переважним використанням розчинів амінокапронової кислоти, 10% розчину СаСl2, тромбіну, контрикалу, гордоксу. Ефективність методу 73,2%. У 153 хворих ми застосовували метод склеротерапії виразки, для цього використовували 70% розчин етилового спирту. Склеротерапія щільних хронічних виразок виявилася мало ефективною, оскільки інфильтрувати препаратом таку виразку неможливо, не можна забезпечити компресію судини, що кровоточить. Для обколювання виразки використовували судинозвужувальні препарати: норадреналін, адреналін, мезатон або масляні препарати: майодил, аевіт, йодоліпол. Невеликий досвід застосування цього способу (у 28 хворих, у 5 – виник рецидив ГШКК) не переконав нас у необхідності розширення показань до його застосування. Діатермокоагуляція здійснена у 254 (39,50%) пацієнтів з приводу кровотечі з пептичної виразки шлунка і ДПК. Ефективність гемостазу становила 92,3%. Лазерна коагуляція через відсутність необхідної апаратури проведена тільки у 19 (2,96%) хворих, метод кріокоагуляції використаний у 16 (2,49%). За допомогою хлоретилу і рідкого азоту, завдяки його гемостатичному ефекту гемостаз досягнутий в усіх спостереженнях. У 12 (1,87%) пацієнтів для ендоскопічної зупинки ГШКК нами використано методику ендокліпування. З метою підвищення гемостатичного ефекту у 56 (8,70%) хворих застосовані комбіновані методи ендоскопічного гемостазу (обколювання судини та ендокліпування, медикаментозне зрошення виразки та діатермокоагуляція, діатермокоагуляція та аплікація плівкоутворювальних препаратів тощо). У 7 пацієнтів за масивної кровотечі, зумовленої ураженням великої судини, ми не розпочинали ендокліпування без попереднього введення розчинів з метою гідравлічного стискання судини. Це вважаємо попереднім етапом ендокліпування. У 6 спостереженнях застосоване поєднання ендокліпування і діатермокоагуляції, що передбачало коагуляцію самих кліпс після ендокліпування. Застосування комбінованих методів ендоскопічного гемостазу дозволило досягти гемостазу у 92,1% хворих.

Loading...

 
 

Цікаве