WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Механізми розвитку стравохідно-шлункових кровотеч (автореферат) - Реферат

Механізми розвитку стравохідно-шлункових кровотеч (автореферат) - Реферат

Як бачимо, кожне з направлень діагностично-лікувального алгоритму при ушкодженнях нервів нижніх кінцівок повинно враховувати анатомо-фізіологічні особливості органу і ті фактори, які впливають на рівень регенерації нервової тканини.

Були розроблені комплекс клініко-лабораторних та інструментальних методів обстеження хворих з ушкодженнями нервів нижніх кінцівок, створено лікувально-діагностичний алгоритм, що відповідає поставленим завданням та враховує особливості ушкоджень нервів нижніх кінцівок.

Класифікація анатомічних ушкоджень нерва за S.Mackinnon (1988) достатньо розкриває глибину ушкоджень невральної тканини, але не враховує зовнішніх умов щодо процесів відновлення ушкодженого нерва. Тому стан оточуючих тканин та рівень судинного забезпечення оцінювали додатково, виділяючи: 1) стан оточуючих тканин без суттєвих змін; 2) рубцеві зміни тканин, оточуючих нерв.

У 2 групі можна було виділити:

а) Стани, які впливають на якість функціонування нерва до операції і вимагають корекції, яка не перевищує об'єму основного фрагменту операції;

б) Стани, які впливають на якість функціонування нерва до операції і вимагають додаткових хірургічних втручань для їх корекції;

в) Стани, пов'язані з дефектами покривних тканин:

  • діабетична нейропатія без розвитку функціонально значимого компартмент-синдрому;

  • діабетична нейропатія з розвитком функціонально значимого компартмент-синдрому;

  • хронічна артеріальна ішемія тканин нижньої кінцівки:

– при оклюзійно-стенотичних захворюваннях;

– при поєднаних пошкодженнях магістральних артерій та нервів;

Хворі з хронічною ішемією нижніх кінцівок 2, 3 та 4 стадії за Фонтейном (1954) скаржилися на періодичні та постійні болі при ході та в стані спокою. Об'єктивно відмічали: атрофію м'язів, ознаки ішемічного невриту, деструктивні зміни у дистальних відділах кінцівки у вигляді ішемічних виразок та обмеженої гангрени, що звісно впливало на характер неврологічних проявів та можливий рівень відновлення ушкодженого нервового стовбура.

  • хронічна венна недостатність:

– при варикозній чи післятромбофлеботичній хворобах;

– при поєднаних ушкодженнях магістральних вен та нервів.

Ми враховували ступінь хронічної венної недостатності за міжнародною класифікацією CEAP (С — клініка, Е — етіологія, А — анатомія, Р — патофізіологія), яка виділяє такі стадії:

0 — відсутність симптомів хвороби вен при огляді та пальпації;

1 — телеангіоектазії (ретикулярні вени);

2 — варикозно-розширені вени;

3 — набряк ступні та гомілки;

4 — шкірні зміни, обумовлені захворюванням вен (пігментація, венна екзема, ліподерматосклероз);

5 — зміни шкіри, які згадані вище, та трофічна виразка, що загоїлась;

6 — зміни шкіри, як при 4 стадії та активна трофічна виразка.

Саме при 4, 5 та 6 стадії мають місце трофічні розлади в тканинах кінцівки, що впливали на темпи регенерації нерва.

Гнійно-трофічні процеси в оточуючих нерв тканинах можна було оцінити як: а) післятравматичні, б) нейротрофічні, в) поєднання декількох приведених вище факторів, що негативно впливають на функціонування та відновлення периферичного нерва і вимагають індивідуального підходу.

Таким чином, спостерігається значна кількість варіантів поєднання глибини анатомічного ушкодження нерва та стану оточуючих тканин, що й враховувалося в загальній оцінці клінічної ситуації та виборі лікувального алгоритму.

Характеристика клінічного матеріалу.У 35 із 244 оперованих хворих діагностовано компартмент-синдром на тлі цукрового діабету з явищами нейропатії, з переважним ураженням великогомілкового та загальномалогомілкового нервів. У 82 випадках спостерігалися ушкодження сідничного нерва: в основній групі у 37 хворих, в контрольній — у 45. При цьому у основній групі були хворі з травмами та супутніми захворюваннями, а саме: хронічною ішемією та венною гіпертензією — по 9 хворих. З наслідками ушкодження в умовах гнійної рани було 6 хворих. Ще у 13 випадках були ушкодження в умовах хронічної компресії стовбура нерва та його елементів. Великогомілковий нерв проходить у зоні, що характеризується частими проявами хронічної венної недостатності та розвитком гнійних процесів. В наших дослідженнях в умовах гнійної рани прооперовано 9 хворих з ушкодженням цього нерва на тлі хронічної артеріальної ішемії та венної недостатності у 6 та 7 хворих відповідно. При цукровому діабеті прооперовано 3 та при компресії 2 хворих.

Стегновий нерв травмується досить рідко, але нам вдалося зібрати та вивчити результати хірургічного лікування 16 хворих основної групи — по 4 при хронічній ішемії, венній гіпертензії та компресії нерва; у 3 випадках було ушкодження на тлі гнійного процесу та в 1 випадку при доброякісній пухлині.

Загальний малогомілковий нерв у основній групі був ушкоджений у 21 випадку, частіше при венній недостатності та нейрокомпресії — відповідно 6 та 7 хворих. При цукровому діабеті — 1, хронічній ішемії — 3, гнійній рані — 2, доброякісній пухлині — 2.

Медіальний та латеральний підошовні нерви були ушкоджені у 5 випадках, при цьому у 3-х з них була неврома Мортона медіального підошовного нерва.

У 16 випадках ми вивчили особливості лікування больових невром та компресії чутливих нервів, найчастіше — підшкірного (прихованого) - 6 випадків та литкового — 5.

Дослідження найважливіших у функціональному відношенні нервових стовбурів нижніх кінцівок при різних незадовільних умовах для їх регенерації дозволило з певною вірогідністю зробити наукові та практичні висновки.

Групи хворих та їх кількість представлені в табл. 2.

Таблиця 2

Клінічні групи обстежених та прооперованих хворих з ураженнями нервів нижніх кінцівок

Контрольна група

87

Основна група, в тому числі:

157

1. Локальні компресійні ушкодження

42

2. Компартмент-синдром при цукровому діабеті

39

3. Ішемічні ушкодження нервових стовбурів

22

4. Ушкодження нервових стовбурів при ХВН**

28

5. Ушкодження нервових стовбурів при ГТП***

20

6. Доброякісні пухлини

6

ВСЬОГО

244

Примітки: 1. ** — хронічна венна недостатність

2. *** — гнійно-трофічний процес

Хворі проходили обстеження та оперативне лікування в клініці відновної нейрохірургії Інституту нейрохірургії АМН України, консультативно-лікувальному нейроцентрі міської клінічної лікарні №1 м. Києва в період с 1988 по 2004 роки. Вони мали механічні ушкодження чутливих та змішаних нервів, локальні хронічні ушкодження при нейрокомпресійних синдромах, патологічні зміни нервових стовбурів з причин компартмент-синдрому гомілки та стопи на фоніцукрового діабету, гнійно-трофічних процесів м'яких тканих та їх ішемічних ушкодженнях при декомпенсованих формах хронічної артеріальної та венної недостатності. 87 хворих склали контрольну групу, в ній умови для регенерації в цілому визнані як задовільні. 157 хворих увійшли до основної групи, умови для регенерації яких визнані як незадовільні. В цю групу увійшли 20 хворих з ушкодженням нервових стовбурів на тлі гнійного процесу, 28 хворих у яких травма нерва супроводжувалась хронічною венною недостатністю, 22 хворі мали незадовільні умови, пов'язані з артеріальною ішемією, у 39 ці умови були викликані цукровим діабетом, у 42 спостерігали локальні компресії та післятравматичні больові невроми, окрім того, у 6 були виявлені доброякісні пухлини нервових стовбурів. Взагалі нами прооперовано 244 хворих у вищезгаданих групах, з ушкодженнями 209 нервових стовбурів нижньої кінцівки.

Методи діагностичного обстеження хворих з ушкодженням периферичних нервів нижніх кінцівок. При формуванні діагностичного алгоритму використали лабораторні та інструментальні потужності Інституту нейрохірургії АМН України та клінічної лікарні №1 м. Києва. Клінічна частина роботи виконана на особистому клінічному матеріалі та матеріалі відділення відновної нейрохірургії Інституту нейрохірургії АМН України ім. акад.. А.П. Ромоданова.

В оцінці відновлення сили м'язів ноги використовували міжнародну бальну систему М0-М5 (S. Sunderland, 1976).

Для визначення глибини втрати чутливості та рівня її відновлення використовували видозмінену бальну систему S0-S4, яку використовують Берснев В. П. та співавтори (1991), Говенько Ф. С. (1991), Борода Ю. І. (2000) та інші.

Електронейроміографію, тобто реєстрацію та аналіз біоелектричних потентціалів м'язів та периферичних нервів, виконували на комп'ютерному електронейроміографі "Нейро - МВП-4" (фірми "Нейро Софт," Росія).

Loading...

 
 

Цікаве