WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Діагностика та лікування хворих на хронічну критичну ішемію нижніх кінцівок (клініко-експериментальне дослідження) (автореферат) - Реферат

Діагностика та лікування хворих на хронічну критичну ішемію нижніх кінцівок (клініко-експериментальне дослідження) (автореферат) - Реферат

Доведена доцільність використання МРТ для верифікації діагнозу на ранніх стадіях РА та моніторингу кісткових змін на фоні застосування різних програм фармакотерапії.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження впроваджені в практику відділення некоронарогенних захворювань серця і клінічної ревматології Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, відділення ревматології міської клінічної лікарні № 14, м. Київ, ревматологічного відділення Кримської республіканської лікарні ім. М.О. Семашко, м. Симферопіль, що підтверджено актами про впровадження. Видано інформаційний лист "Застосування препарату "Тауредон", як базисного, для лікування хворих на ревматоїдний, ювенільний ревматоїдний та псоріатичний артрити".

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою науковою працею здобувача. Дисертантом самостійно проаналізована наукова література і виконано патентно-інформативний пошук, сформульована мета і завдання роботи, визначені об'єм та методи дослідження, проведене клінічне обстеження всіх хворих на РА, вивчені клініко-лабораторні та інструментальні показники. Автором створено базу даних та статистично оброблено і узагальнено результати клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень, написано всі розділи дисертації, сформульовано висновки і запропоновано практичні рекомендації. Здобувачем не запозичувалися ідеї і розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були представлені на Всеросійському конгресі ревматологів (Саратов, 20-23 травня 2003 р.), щорічному Конгресі Європейської Ліги ревматологів (Лісабон, 18-21 червня 2003 р.), об'єднаному Пленумі ревматологів і ортопедів-травматологів України (Київ, 22-24 жовтня, 2003 р.), Пленумі ревматологів України "Стан хрящової та кісткової тканини при ревматичних захворюваннях: можливості профілактики та лікування" (Київ, 30 листопада-1 грудня, 2004 р.), науково-практичній конференції Асоціації радіологів України "Актуальні питання конвенційної рентгенодіагностики, комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії" (Кам'янець-Подільский, 19-21 травня, 2004 р.), щорічній підсумковій науковій сесії Інституту кардіології пам'яті академіка М.Д. Стражеска (Київ, 24-25 лютого, 2005 р.), щорічному Європейському Конгресі Радіологів (Відень, 4-8 березня, 2005 р.).

Апробація дисертації відбулася 28 лютого 2005 р. на спільному засіданні відділів некоронарогенних захворювань серця і клінічної ревматології, клінічної фармакології, а також відділу фармакотерапії та функціональної діагностики Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць, в тому числі 7 статей у фахових виданнях рекомендованих ВАК України, 1 деклараційний патент та 4 тези, опублікованих у матеріалах наукових конгресів та конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 164 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, розділу "матеріали і методи дослідження", трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаної літератури, що містить 189 джерел (32 – кирилицею, 147 – латиницею). Робота ілюстрована 27 таблицями і 21 рисунком.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота базується на результатах комплексного обстеження 103 хворих на РА (85,44% жінок, 14,56% чоловіків) в середньому віці 46,211,26 років, з середньою тривалістю хвороби 56,635,21 місяців. 38 (36,89%) хворих були обстежені на ранніх стадіях захворювання, з них 15,79% - до 6 місяців, 50% - до 12 місяців і 34,21% - до 24 місяців. 62 (60,19%) пацієнти були серопозитивні за ревматоїдним фактором. Хворі з І ступенем активності хвороби в дослідження не включались, ІІ ступінь спостерігався у 63,12%, ІІІ – у 36,88%. 26 (25,24%) пацієнтів не мали ерозивних змін на рентгенограмах кистей та стоп, у 42 (40,78%) було діагностовано ІІ рентгенологічну стадію, у 35 (33,98%) – ІІІ.

У більшості хворих (53,4%) спостерігались позасуглобові прояви захворювання, серед яких найбільш часто зустрічались анемія (51,07%), ревматоїдні вузлики (30,1%), лихоманка (19,42%) та лімфаденопатія (18,45%). В 72,73% випадках було виявлено одночасне поєднання декількох позасуглобових проявів.

Діагноз РА встановлювали за критеріями ACR (Американська Колегія Ревматологів) (Amett F.C. et al., 1988). Активність хвороби визначали згідно класифікації прийнятої в Україні (Коваленко В.М., 2002), рентгенологічну стадію – за класифікацією О. Steinbrocker (1949). Контроль безпечності лікування здійснювали згідно рекомендацій ACR з моніторингу терапії РА лікарськими засобами (Robert W. Simms, 1996).

В залежності від призначеної базисної терапії всіх хворих на РА було розподілено на 3 групи, співставні за статтю, віком, тривалістю захворювання, активністю хвороби і наявністю позасуглобових проявів. До групи "ЛФ" увійшли 24 пацієнта, які одержували лефлуномід (арава, "Авентис фарма", Німеччина) в дозі 20 мг/добу після отримування навантажувальної дози (по 100 мг/добу три дні підряд). Хворі групи "АН" у складі 21 особи внутрішньом'язево отримували ауротіомалат натрія (тауредон, "АЛТАНА Фарма АГ", Німеччина) в дозі 50 мг/тиждень з обов'язковим попереднім проведенням пробних ін'єкцій (10 мг у перший тиждень і 20 мг у другій). У хворих групи "МТ" (n=58) використовували метотрексат (метотрексат-ебеве, "Ебеве", Австрія) в дозі 10 мг/тиждень в поєднанні з фолиєвою кислотою 5 мг/тиждень. 100% хворих додатково отримували НПЗЗ, 83,54% - таблетовані ГК в середній дозі 11,230,4 мг/добу за еквівалентом преднізолону. Зазначена терапія проводилася протягом 12 місяців.

Протокол обстеження хворих на РА включав визначення кількості болючих (КБС) та запалених (КЗС) суглобів (серед 66), індексів Річі, інтенсивності болю за 10 см візуальною аналоговою шкалою ВАШ (Huskisson E.C., 1982), тривалості ранкової скутості (РС) в хвилинах, а також проведення загальноклінічних аналізів крові і сечі, біохімічного дослідження крові та визначення РФ за допомогою латекс-тесту. Оцінку функціонального стану хворих проводили за HAQ (Fries J.F. et al., 1980).

Моніторинг активності хвороби та оцінку ефективності терапії проводили через 1, 3, 6 і 12 місяців за допомогою комбінованого індексу активності DAS4 (Disease Activity Score), який розраховували за формулою DAS4 = 0,54 Ч √ суглобовий індекс Річі + 0,065ЧКЗС+0,33ln(ШОЭ)+0,007СЗП (СЗП – стан здоров'я пацієнта за 10 см ВАШ) (Van Gestel A.M., 1996) та критеріїв відповіді на лікування ACR 20/50/70 (Felson D.T., 1995).

Активність хвороби за індексом DAS4 згідно рекомендацій EULAR (Van Gestel A.M, 1996, 1999) визначали наступним чином: DAS4 ≤ 2,4 – низька активність ; 2,4 ≤ DAS4 ≤ 3,7 – помірна активність; DAS4 ≥ 3,7 – висока активність. Значення DAS4< 1,6 відповідало ремісії хвороби.

Кількісну оцінку прогресування деструктивного артриту у дрібних суглобах кистей і стоп проводили за методом Шарпа в модифікації Ван дер Хейде (Van der Heijde D.M.F.M., 2000).

З метою верифікації діагнозу у хворих з відсутністю ерозивних змін на рентгенограмах при первинному обстеженні та для контролю ефективності терапії в динаміці 23 хворим була проведена МРТ домінуючої кісті (з найбільшою вираженістю клінічних проявів) з внутрішньовенним введенням контрастуючого агенту (КА), що містить гадоліній в дозі 0,2 ммоль на кг маси тіла хворого.

МРТ виконувалась на МР-томографі Gyroscan NT (Philips, Netherlands) з напруженістю магнітного поля 0,5 Тесла та використанням малої м'якої котушки для кисті. Перед введенням КА отримували наступні преконтрастні зважені зображення (ЗЗ): T1-ЗЗ SE в корональних і аксіальних проекціях; T1-ЗЗ GE (T1 FFE) в корональних і аксіальних проекціях; T2-ЗЗ GE (T2 FFE) в корональній проекції. Після введення КА отримували T1-ЗЗ SE та T1-ЗЗ GE в корональних і аксіальних проекціях. Товщина зріза 2 мм, шаг 1-1,5 мм.

Оцінку МР-зображень проводили напівкількісним методом згідно рекомендацій OMERACT (Outcome measures in Rheumatology Clinical Trials) (McQueen F. et al., 2003). Досліджували кількість та об'єм ерозій (ерозія – кістковий дефект, якій присутній в обох проекціях: корональній і аксіальній, сигнал від якого змінюється після введення КА), ступінь деструктивного процесу, яка визначалась як співвідношення між об'ємом ерозії (зруйнованої кістки) та об'ємом відповідної кістки на всіх отриманих МР-зображеннях (0: нема эрозій; 1: ерозія, яка займає 1-10 % об'єму кістки, 2: 11-20 %; 3: 21-30%; 4: 31-40%; 5: 41-50%; 6: 51-60%; 7: 61-70%; 8: 71-80%; 9: 81-90%; 10: 91-100%).

Аналіз МР-зображень проводили в 14 областях досліджувальної кисті: променева, ліктьова, тригранна сумісно з гороховидною, напівмісяцева, човноподібна, гачковидна, головчата кістки, кістка трапеція і трапецієвидна (як одна одиниця), основи і голівки II-IV п'ястних кісток. При проведенні порівняльного дослідження МР- та рентген-зображень кісткові зміни оцінювались в однакових областях відповідної кістки.

Статистичний аналіз у вигляді сформованої бази даних проводили за допомогою IBM PC з використанням електронних таблиць "Microsoft Excel 2000 for Windows (2000)" і пакету програм Statistica 6.0. В якості статистичних критеріїв для оцінки динаміки показників всередині груп використовувався критерій Вілкоксона, для порівняння даних між групами використовувався парний t-крітерій Ст'юдента, критерій Колмогорова-Смірнова, ксі-квадрат, двосторонній тест Фішера, для вивчення взаємозв'язку між показниками – коефіцієнт кореляції Спірмена. Результати вважали вірогідними при р<0,05.

Основні результати дослідження та їх обговорення. КБС, КЗС, показники больового (БІ), суглобового (СІ) і запального (ЗІ) індексів Річі, тривалість ранкової скутості, а також інтенсивність больового синдрому за ВАШ вірогідно знизились на фоні застосування всіх трьох базисних препаратів вже через місяць терапії (табл. 1). Однак, протягом перших трьох місяців лікування ефективність ЛФ була значно вищою порівняно з АН та МТ. Так, через місяць терапії під впливом ЛФ КБС в середньому зменшилась на 52,96%, в той час як на тлі застосування НА і МТ лише на 14,41% та 24,14% відповідно (р<0,05). Аналогічна динаміка спостерігалась з боку КЗС, індексів Річі та інтенсивності болю за ВАШ. Вказані відмінності стосовно всіх вище перерахованих показників зберігались протягом перших трьох місяців лікування, за винятком КЗС та ЗІ Річі, які на цьому етапі спостереження вірогідно не відрізнялись між групами.

Протягом останніх 6 місяців спостереження зазначені показники в середньому вірогідно не відрізнялись на фоні прийому ЛФ, АН та МТ. Однак відсутність болючих суглобів через 12 місяців лікування вірогідно частіше зустрічалась серед пацієнтів, які приймали ЛФ (29,17%), ніж у групах "АН" (4,76%, р<0,05) та "МТ" (10,34%, р<0,05). Кількість хворих з відсутністю запалених суглобів також переважала у групі "ЛФ", але вірогідна різниця спостерігалась лише між групами "ЛФ" (16,67%) і "АН" (9,52%, р<0,05). Необхідно зазначити, що 78,57% хворих з відсутністю болючих та запалених суглобів в кінці періоду спостереження не мали ерозивних змін на рентгенограмі при первинному обстеженні і тривалість хвороби у них не перевищувала 12 місяців.

Починаючи з 3 місяців лікування і до кінця спостереження тривалість РС в середньому була вірогідно меншою у пацієнтів, які отримували ЛФ. Через 12 місяців її середня тривалість у групі "МТ" складала 20,954,12 хвилин, у групі "АН" - 15,484,21 хвилин, в той час як у групі "ЛФ" не перевищувала 5 хвилин (3,481,95) (р<0,05 для обох груп).

Таблиця 1

Loading...

 
 

Цікаве