WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія тяжкої прееклампсії-еклапсії (автореферат) - Реферат

Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія тяжкої прееклампсії-еклапсії (автореферат) - Реферат

Застосування процедур ІУФ в більшості хворих супроводжувалось позитивною динамікою неврологічного стану. Після ІУФ у 86 хворих поліпшення стану і ознаки зменшення внутрішньочерепної гіпертензії та набряку мозку були значними і стійкими. Для встановлення меж терапевтичного "вікна" для застосування ЗНТ, пацієнтки в залежності від терміну після розвитку клінічних проявів енцефалопатії до початку ЗНТ були ретроспективно розподілені на дві групи: група 1 - до 24 годин (63 пацієнтки); група 2 - більше 24 годин до ЗНТ. Аналіз динаміки неврологічного стану протягом 1-ої доби після стартової ЗНТ показав, що проведення ЗНТ в перші 3-24 години після розвитку коматозного стану сприяло більш швидким та відчутним позитивним змінам у неврологічному стані, ніж у хворих, яким ЗНТ застосовували пізніше 24 годин від розвитку коми. Від'ємний баланс рідини внаслідок ЗНТ, який складав від 1,8 до 5 л, супроводжувався відновленням рефлексів та елементів свідомості у 92,1% пацієнток ще під час ЗНТ або протягом 6-12 годин після її завершення. У групі 2 після першої процедури ІУФ не відмічено позитивних змін у неврологічному стані у 10 хворих, ще у 5 жінок неврологічне покращення було короткочасним й нестійким. Відносна кількість пацієнток, у яких було досягнуто зменшення глибини коми у результаті стартових процедур ЗНТ, була істотно більшою у групі 1 в порівнянні із групою 2 (ч2=11,8, Р=0,001). При застосуванні ЗНТ у перші 24 години після розвитку еклампсії відзначено достовірне зменшення абсолютного ризику невідновлення функції ЦНС на 30% у порівнянні з пізнім початком ЗНТ. Показник корисності (NNT) раннього застосування ЗНТ у породілей з екламптичною енцефалопатією склав 3,4 (95% ДІ - 1,1-10,3), тобто, раннє застосування ЗНТ сприяло відновленню функцій ЦНС у кожної третьої хворої. Відновлення церебрального кровотоку після стартових процедур ЗНТ відбулось у 65% пацієнток групи 1 у порівнянні з групою 2 (42,5%) - (ч2=4,2, Р=0,042). Швидкий регрес неврологічних розладів у більшості хворих після ЗНТ пов'язується з суттєвим зменшенням ВЧТ та відновленням адекватної перфузії й оксигенації мозку. Необхідність повторного застосування ЗНТ виникала частіше у пацієнток групи 2 (ч2=9,1, Р=0,003). Результати дослідження впливу ІУФ на зміни кисневого балансу продемонстрували вихідне істотне зменшення VO2 на 17% у породілей без ознак ГУЛ-ГРДС (група 1) та на 29,7% в хворих з ГУЛ-ГРДС (група 2). Вірогідною причиною такого пригнічення метаболізму могла бути тотальна гіпергідратація, яка обмежувала екстракцію і споживання кисню тканинами. Позитивний вплив від'ємного балансу рідини на задоволення кисневого запиту організму при еклампсії відзначався зростанням EO2 та VO2, які досягали свого максимуму при закінченні процедури. При незмінних значеннях DO2 спостерігалось зростання VO2 в пацієнток групи 1 на 80%, а в хворих групи 2 – на 88% у порівнянні із вихідним його рівнем, що відбувалось завдяки підвищенню EO2 у 1,7 та 2 рази, відповідно. Після закінчення ТУУФ протягом 24 годин показники кисневого балансу підтримувались на стабільному рівні. Підвищення споживання кисню тканинами сприяло швидкому усуненню тканинної гіпоксії, маркером якої є продукція надлишкового лактату. Істотне зменшення концентрації лактату (на 67%) відзначене при від'ємному балансі 3 л.

У вихідному стані в хворих із еклампсією спостерігалась переважно клітинна гіпергідратація із нерівномірним збільшенням об'ємів ЗРТ, ПКР та ВКР, у середньому, на 20,7; 13,5; 27,4%, відповідно, у порівнянні з їхніми належними для жінок даного віку значеннями. Під час ІУФ високий темп ультрафільтрації супроводжувався гемоконцентрацією. Об'єм ЗРТ після ІУФ зменшувався на 10,3%. Переважало видалення рідини із позаклітинного сектора, який зменшувався на 16,8%, а об'єм ВКР недостовірно зменшувався лише на 5%. Недостатнє поповнення ПКР рідиною із клітин під час ІУФ, незважаючи на підвищення онкотичного тиску плазми та інтерстиціальної рідини, гіпотетично було обумовлено дезінтеграцією біологічних мембран на тлі глибокої гіпоксії при тяжкому перебігу ПОН, що обмежувало ефективний масоперенос надлишкової води із клітин в інтерстицій. Деяке зменшення об'єму ВКР на 9,5%, що спостерігалось через 12 годин після УФ при стабільних об'ємах ПКР та ЗРТ, можна пояснити поступовим відновленням функції клітинних мембранних насосів при покращенні оксигенації артеріальної крові. Тільки через 24 і 48 годин після ІУФ відзначалось поступове зменшення об'ємів рідини в секторах майже до належного їх рівня на тлі збільшення діурезу.

Уповільнення ультрафільтрації (ТУУФ) призводило до майже рівномірної дегідратації обох секторів: Об'єм ПКР зменшувався на 14,1%, а ВКР - на 10,6%. Задовільне поповнення плазми рідиною із інтерстиціального сектора відзначалось відсутністю змін гематокриту. Об'єм ЗРТ після ТУУФ зменшувався на 12,1% . Протягом 2-х діб відбувалась поступова нормалізація розподілу рідини між секторами, об'єм яких вже через 24 год. після закінчення ТУУФ досягав належних значень. Така плавна дегідратація без суттєвих гемодинамічних порушень, які були характерні для ІУФ, сприяла надійному відновленню функції мембран, виведенню надлишкової клітинної рідини, усуненню гіпоксичного лактат-ацидозу. Підвищення VO2 та збереження його на стабільному рівні сприяло відновленню функцій головного мозку.

Вплив ЗНТ на церебральний кровообіг та споживання кисню мозком. У вихідному стані відзначалась гіпоперфузія мозку із підвищеним індексом церебрального судинного опору (ЦСО). Якщо ураховувати, що в комплексі інтенсивної терапії пацієнтки отримували постійну інфузію сульфату магнію й інші вазодилятатори, то таку гіпоперфузію могла підтримувати тільки виражена внутрішньочерепна гіпертензія. Внаслідок дегідратації відбувалось поступове збільшення МК на 41,7%. Зменшення ЦСО на 31% при закінченні процедур ІУФ відображало ступінь зниження ВЧТ, що підтверджувалось підвищенням церебрального споживання кисню (CMRO2) вдвічі.

Наслідком повільної тривалої дегідратації було більш виражене збільшення МК на 61,5%. Зменшення ЦСО у 1,6 рази співпадало із більш вираженою позитивною неврологічною динамікою при застосуванні ТУУФ. При майже однаковій оцінці GCS у вихідному стані (5,40,8) та (5,30,7) бали, після закінчення ІУФ коматозний стан оцінювався у (8,31,2) бали, а при закінченні процедур ТУУФ середній бал GCS складав (10,11,8) бали. Підвищення CMRO2 було майже однаковим в обох групах пацієнток. У перші 12 та 24 годин після закінчення ТУУФ рівні МК й ЦСО були відносно стабільними та перевищували свої вихідні значення в 1,5 рази. Через 24 год. відзначалось зменшення CMRO2 на 14% від попереднього значення.

Взаємозв'язок змін церебрального кровообігу та центральної гемодинаміки під впливом органопротезуючої інтенсивної терапії. Кореляційного зв'язку між рівнем САТ та МК у вихідному стані не встановлено (r=0,06), однак звертало увагу групування показників МК при рівнях САТ від 65 до 88 мм рт.ст. та від 118 до 140 мм рт.ст. У вихідному стані в хворих з рівнем САТ менше 88 мм рт.ст. виявлялась позитивна кореляційна залежність МК від рівня САТ (r=0,5, Р<0,05). При рівні САТ вище 118 мм рт.ст. позитивна помірна кореляційна залежність МК від рівня САТ також була достовірною (r=0,46, Р<0,05), що свідчило про зрив ауторегуляції мозкового кровобігу. При нормотензії та помірній гіпертензії кореляційного взаємозв'язку між рівнями МК та САТ не було, що відображало дійсну межу ауторегуляції мозкового кровообігу при еклампсії. Після закінчення процедур ЗНТ встановлено, що кореляційний зв'язок між МК і САТ уривався в межах діапазону САТ від 70 до 140 мм рт.ст., що свідчило про розширення межі ауторегуляції церебрального кровообігу на тлі зменшення внутрішньочерепної гіпертензії.

Міжлікарняне транспортування породілей із прееклампсією та еклампсією.Для обґрунтування обсягу профілактичних та лікувальних заходів по зменшенню ризику міжлікарняного транспортування пацієнток з ПЕ та еклампсією було проведено аналіз результатів транспортування 47 породілей з тяжкою ПЕ та еклампсією із пологових установ до ВРІТ клінічних багатопрофільних лікарень обласного центру за період з 1992 по 2003 р.р. В залежності від обсягу підготовчої терапії, хворі були розподілені на 2 групи. У групу 1 увійшло 25 жінок із клінічними проявами ПОН, яким для корекції внутрішньо-черепного тиску та зменшення проявів гіпергідратації, набряку легень, за 3-12 годин до переміщення у ВРІТ, використовували ІУФ, а під час транспортування продовжували ШВЛ з постійною оксигенацією (30-50%) та проводили медикаментозну терапію артеріальної гіпертензії або циркуляторної недостатності. У групу 2 увійшло 22 пацієнтки із тяжкою ПЕ та еклампсією, яким до транспортування проводили тільки медикаментозну корекцію артеріальної гіпертензії (n=8), гемотрансфузійну терапію (n=7) та ШВЛ (n=19). Транспортування породілей із тяжкою ПЕ та еклампсією із родопомічних закладів до ВРІТ багатопрофільних лікарень, без проведення спеціальної підготовчої терапії та інтенсивної терапії протягом транспортування, призводило до погіршення клінічного стану в 36,4% хворих (RR=0,22, 95% ДІ - 0,04-1,19; ч2=4,05, Р=0,044; NNT=3.5, 95% ДІ - 0,7 – 19,0). Застосування ЗНТ для підготовки до перевезення породілей із тяжкою ПЕ – еклампсією та забезпечення безперервності інтенсивної терапії на 78% зменшило відносний ризик погіршення стану пацієнток, пов'язаний із транспортуванням, що призвело до зменшення тривалості інтенсивної терапії у ВРІТ в 1,5 рази.

Loading...

 
 

Цікаве