WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія тяжкої прееклампсії-еклапсії (автореферат) - Реферат

Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія тяжкої прееклампсії-еклапсії (автореферат) - Реферат

б) підвищення серцевого індексу на 50% від вихідного або зменшення дози катехоламінової підтримки на 50% при серцево-судинній недостатності;

в) підвищення РaO2/FIO2 більше 300 мм рт.ст. при ГРДС;

д) підвищення артеріального pH більше 7,34 або зниження концентрації калію плазми до 4,5 ммоль/л при ГНН.

Для об'єктивізації тяжкості стану хворих застосовували способи оцінки за шкалами та індексами. Ступінь тяжкості гестозу оцінювали за шкалою Віттлінгера. Тяжкість клінічного стану хворих та прогноз летальності визначали за шкалою АРАСНЕ-ІІ. Ступінь неврологічного дефіциту оцінювали за допомогою шкали коми Глазго. Оцінку тяжкості ушкодження легень на етапах лікування розраховували за шкалою Lung Injury Score. Тяжкість проявів поліорганних порушень в залежності від числа уражених органів і систем оцінювали за допомогою шкали поліорганної дисфункції (MODS). Кількісну оцінку інтенсивності пологового та післяопераційного болю проводили за допомогою візуально-аналогової шкали (ВАШ). Під час розродження та у післяопераційному періоді проводили моніторинг артеріального тиску (АТ), центрального венозного тиску (ЦВТ), пульсоксиметрію (SpO2). Катетеризацію легеневої артерії виконували катетерами Swan-Ganz з гепаринізованою поверхнею SP510(5)7H (Spectramed, Singapore). Моніторинг та реєстрація тиску в легеневій артерії та легеневих капілярах здійснювались за допомогою моніторів МХ-03 та "Cardiocap-I". Моніторинг газового складу дихальної суміші (FICO2, FECO2, FIO2, FEO2) - за допомогою моніторів "Cardiocap-I" та "Utas-3000". Оцінювали співвідношення РаО2/FIO2, індекс оксигенації (ІО). Cпоживання кисню у легенях (VO2) розраховували на основі даних аналізу газового складу вдихаємої та видихаємої газової суміші монітором "Сardiocap-CTX104" (DATEX). Системний транспорт (доставку) кисню (DO2) та екстракцію кисню тканинами (ЕО2) обчислювали за даними вимірювань гемоглобіну (Hb), SаO2 , серцевого індексу (СІ). Імпедансометричний моніторинг серцевого індексу (СІ) (за методом W. Kubicek et al., 1966) та мозкового кровотоку (МК) (за методом Н.Р.Палєєва і співавт., 1982), проводили за допомогою реоплетизмографа Р4-02 (РЕМА, Львів). Розраховували індекс загального периферичного судинного опору (ІЗПСО). Оцінку об'ємів водних секторів та моніторинг розподілу рідини в організмі здійснювали методом багаточастотної біоімпедансної техніки за допомогою прибору "ИСГТ-01", РЕМА, Львів. Вимірювання імпедансу тіла при частоті зондуючого струму 5 кГц давало змогу оцінити об'єм позаклітинної рідини (ПКР, л), а при частоті 500 кГц - дозволяло розрахувати загальний об'єм рідини тіла (ЗРТ, л). Об'єм внутрішньоклітинної рідини (ВКР) дорівнював різниці ЗРТ-ПКР.

Статистична обробка та представлення результатів. Було використане програмне забезпечення Statistica for Windows 5.5 (StatSoft, Inc, 1995-99), та Біостат (www.biostat.kiev.ua). Обчислювали показники, що дають змогу у числовій формі оцінити вплив вивчаємих методів на кінцеві клінічні результати: відношення шансів – Odds Ratio (OR), відносний ризик – Relative Risk (RR), абсолютний ризик - Absolute Risk (AR), індекс потенційної корисності - Number Need to Treat (NNT) або індекс потенційної шкоди – Number Need to Harm (NNH). Статистика: кореляційний аналіз з розрахунком парного коефіцієнта кореляції Пірсона, його достовірності та коефіцієнтів лінійного рівняння регрессії. Оцінку функціонального стану системного та церебрального кровообігу проводили з використанням методу кореляційних структур. Розходження у порівнюваних групах, а також у групі між етапами оцінювали за допомогою дисперсійного аналізу (ANOVA) та критерію - U-Mann-Whitney, між якісними показниками - за допомогою критерія Пірсона ч2 (хі-квадрат). Розходження між параметрами вважали істотним при Р менше 0,05 (Р<0,05).

Клініко-фізіологічні особливості анестезіологічного забезпечення пологів при тяжкій прееклампсії. Сугестивна аналгезія не зменшувала інтенсивність пологового болю в 90% роділей із тяжкою ПЕ. Застосування для знеболювання пологів стартової дози стадолу (0,5 мг) відзначалось зменшенням інтенсивності болю під час перейм на 20,8%. У 2-му періоді пологів, не зважаючи на попереднє введення стадолу, інтенсивність болю збільшувалась до вихідного рівня і була однаковою із контрольною групою.

Для зменшення пологового болю і його вегетативних проявів при аналгезії стадолом у 60% роділей виникала необхідність додаткового знеболювання – інгаляції 50% азоту діоксиду. Інфузія кетаміну та клофеліну зменшувала інтенсивність пологового болю на 39% від вихідного рівня та підтримувала аналгезію нижче критичного порогу у 72% роділей до народження дитини. Тому у ситуаціях, коли використання РА пологів протипоказане або неможливе, застосування кетаміну з клофеліном може бути виправданим в якості резервного методу знеболювання.

Вивчення ефективності СЕА і стандартної ЕА пологів в 54 роділей з використанням 0,125% або 0,0625% розчинів бупівакаїну сумісно із 20 мкг фентанілу показало, що після субарахноїдального введення індукційної дози анестетика сегментарна аналгезія з рівнем сенсорної блокади вище Т10 дерматома розвивалася, в середньому, на 20 хвилин швидше. Швидкість двохсегментарного зниження сенсорного блоку була майже однаковою як при спінальному, так і при епідуральному введенні різних концентрацій. Інтенсивність пологового болю після розвитку сенсорного блоку зменшувалася, в середньому, на 85% від вихідної. СЕА пологів із стартовим введенням 0,0625% розчину бупівакаїну в суміші з 20 мкг фентанілу субарахноїдально у порівнянні з епідуральним введенням 0,125% розчину бупівакаїну із фентанілом забезпечувала адекватне та більш швидке (на 20 хв) усунення пологового болю. Моторний блок при СЕА був найменш вираженим, що підвищувало комфортність, не заважало самостійному пересуванню роділей та скорочувало тривалість пологів, у порівнянні із ЕА, на 1,5 години. Субарахноїдальне введення 0,0625% розчину бупівакаїну сумісно із фентанілом або стадолом забезпечувало адекватну аналгезію пологів тривалістю від 110 до 140 хв відповідно.

При сугестивній методиці наприкінці 1-го – початку 2-го періоду пологів підвищення середнього артеріального тиску (САТ) в середньому до (13814) мм рт.ст. досягало межі "прориву" гемато-тканинних бар'єрів, а ІЗПСО підвищувався у порівнянні з вихідним рівнем у 1,3 рази. При аналгезії пологів стадолом відносна стабільність кисневого режиму забезпечувалась зростаючим напруженням серцево-судинної системи, на що вказували епізодичні підвищення ІЗПСО, ЧСС та САТ протягом пологів, які співпадали із зменшенням якості аналгезії та відновленням сильного болю у 2-му періоді пологів. Застосування для знеболювання пологів кетаміну у комбінації з клофеліном суттєво змінювали гемодинамічний профіль роділей. При відчутному зменшенні інтенсивності болю відбувалося зменшення ІЗПСО на 28,7% від вихідного значення. Це призводило до зменшення САТ на 17% та підвищення DO2 на 11% від вихідних значень. Зменшення пологового стресу завдяки більш адекватній аналгезії комбінацією кетаміну із клофеліном приводило до покращення гемодинамічного і кисневого статусу організму у ранній післяпологовий період.

Після індукції СЕА відмічалось зменшення ЦВТ, пов'язане з втратою симпатичних впливів на судинний тонус та збільшення ємності судинного русла. Підвищення ЦВТ забезпечувалось адекватною швидкістю інфузії в об'ємі 500 – 800 мл. Адекватна аналгезія й ефективне усунення гіповолемії у роділей при регіонарній блокаді сприяли зменшенню судинного спазму. Після розвитку сенсорного блоку після СЕА спостерігалось зменшення ІЗПСО, у середньому, на 29% від вихідного рівня та підвищення ЦВТ до 2,9 мм рт.ст. Зменшення постнавантаження при підвищенні венозного повернення характеризувались збільшенням СІ на 20,5% та нормалізацією САТ під час 2-го періоду пологів. Таке збільшення продуктивності кровообігу забезпечувало підвищені витрати енергії у 2-му періоді пологів, про що свідчило збільшення DO2 на 18,8% від вихідного рівня.

Оцінка мозкового кровотоку при сугестивній аналгезії показала, що окрім патологічних змін системної гемодинаміки у 1-му та 2-му періодах пологів, виникала й помітна перебудова профілю церебральної перфузії. У 2-му періоді пологів гіперперфузія головного мозку (МК більше 60 мл/хв/100 г) спостерігалась у 45%, а у 25% хворих МК досягав межі нормоперфузії. Гіпоперфузія спостерігалась у 6 жінок (30%). Підвищення МК було короткочасним, і наприкінці 3-го періоду пологів відбувалося зменшення об'ємної швидкості мозкового кровотоку. Через 6 годин після розродження у 80% переважала гіпоперфузія мозку (МК менше 40 мл/хв/100 г, у 15% роділей зберігалась нормоперфузія

Аналгезія пологів кетаміном знижувала інтенсивність пологового болю до прийнятного рівня у 59% роділей та зменшувала гемодинамічні прояви пологового стресу. Перебудова профілю церебральної перфузії дещо відрізнялась від такої у контрольній групі. Після початку аналгезії підвищення МК до нормального рівня спостерігалось у 50% роділей. При закінченні 1-го періоду пологів відмічали збільшення кількості хворих із гіперперфузією до 35%. У післяпологовому періоді кількість хворих із гіпоперфузією була меншою на 15%, а із гіперперфузією – на 10% перевищувала їх кількість у контрольній групі.

Loading...

 
 

Цікаве