WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Особливості патогенезу, клініки, діагностики та лікування ішемічної хвороби серця у жінок залежно від факторів ризику (автореферат) - Реферат

Особливості патогенезу, клініки, діагностики та лікування ішемічної хвороби серця у жінок залежно від факторів ризику (автореферат) - Реферат

У жінок за всіх форм ГКС вищою була частота стійкої гіпотензії (табл.4), однак статистична достовірність визначалася лише при ІМ. З порушень ритму у жінок частіше відзначалися АВ-блокади, при цьому найхарактернішим дане порушення провідності було для жінок з ІМ без елевації сегмента ST. Як і для інших порушень ритму і провідності, частота АВ-блокад зростала у групах від НС до ІМ з елевацією ST. Частота загрозливих шлуночкових аритмій – фібриляції шлуночків (ФШ) чи шлуночкової тахікардії (ШТ) – була досить високою, проте статистично не відрізнялась за статтю в жодній з підгруп.

Таблиця 4

Частота ускладнень госпітального періоду у хворих з ГКС залежно від статі та діагнозу (%)

Ускладнення

НС

ІМ без елевації ST

ІМ з елевацією ST

Чоловіки,

n=71

Жінки,

№=85

∆, %

Чоловіки,

n=90

Жінки,

n=48

∆, %

Чоловіки,

n=84

Жінки,

n=34

∆, %

АВ-блокада

1,41

2,35

67

2,22

4,17 *

88

5,95

8,82 *

48

ШТ/ФШ

1,41

1,18

- 20

3,33

4,17

25

5,95

5,88

-1

ФП/ТП

4,23

4,71

11

7,78

10,42 *

34

7,14

11,76*

65

Стійка гіпотензія

1,41

2,35

67

4,45

6,25 *

40

7,14

11,76 *

65

Набряк легень

2.82

3,53

24

6,67

10,42 *

56

5,95

8,82 *

48

С-м Дреслера

-

1.18

6,67

10,42 *

56

7,14

11,76 *

65

* - відмінність ускладнень жінок по відношеню до чоловіків достовірна, P<0,05;

∆ - різниця у % між чоловіками і жінками

Натомість, частота суправентрикулярних аритмій – фібриляції та тріпотіння передсердь (ТП) – була вищою у жінок з ІМ (P<0,05), прогресивно наростаючи по відношенню до чоловіків від НС до ІМ з елевацією сегмента ST. Така ж динаміка спостерігалась у жінок стосовно набряку легень. Частота асистолії та механічних ушкоджень міокарда (розриви хорд і міокарда) були досить низькою при ІМ (за НС їх не зафіксовано в жодного хворого), а відмінності за статтю статистично не значущими. Синдром Дреслера переважав у жінок, що можна пов'язати з більш вираженою активацією неспецифічного запалення у жіночій популяції.

Госпітальна летальність хворих з ГКС була також вища у жінок. Щодо причин смерті, то суттєвих відмінностей в їх структурі у жінок і чоловіків не виявлено. Протягом 1 року після ГКС у жінок спостерігається частіший розвиток НС і СН.

При аналізі діагностичних тестів встановлено, що особливостями ВЕМ тесту у жінок є те, що він часто не доводиться до діагностичних критеріїв (особливо – у жінок в період менопаузи), велика частота у всіх вікових групах (14% у пременопаузі і 22 % - в постменопаузі) порушень ритму при проведенні навантаження у порівнянні з чоловіками (8%, P<0,05). У жінок до 50 років порівняно зі старшими віковими групами при навантаженні спостерігається менша частота безбольової ішемії і велика частота поєднання ангінозного болю з ішемічними змінами ST (78% і 47%, P<0,05), хоча в цілому частота безбольової ішемії є вищою у жінок. Позитивні результати коронарографії спостерігалися найчастіше у жінок до 50 років, які мали поєднання ішемічних змін при навантажувальних тестах і ХМ ЕКГ.

Співставлення результатів ВЕМ і добового моніторування ЕКГ у жінок з ІХС в період постменопаузи продемонструвало частіше співпадіння позитивних результатів навантажувального тесту і ХМ ЕКГ (52%), ніж у жінок зі збереженим менструальним циклом (30%, P<0,05) і у чоловіків (35%, P<0,05). У 1/3 жінок старшого віку (і приблизно такого ж відсотка чоловіків) ХМ ЕКГ не підтвердило позитивного результату проби з фізичним навантаженням, що вказує на відносно невелику діагностичну цінність цього дослідження у даній категорії хворих порівняно з молодими жінками зі збереженою менструальною функцією, які мають ІХС.

У спеціальному дослідженні дані тредміл-тесту були зіставлені з результатами коронарографії у 78 пацієнтів (40 чоловіків і 38 жінок). При використанні класичних критеріїв для навантажувальних проб були встановлені наступні закономірності: у жінок негативні результати тестів становили 14 %, істиннопозитивні – 41%, хибнопозитивні – 31%, і у 14% пацієнток вони були неінформативними; у чоловіків відповідні відсоткові коефіцієнти становили 12%, 69%, 11% і 8 %. Ці результати підтвердили існуючі дані про те, що навантажувальні тести у жінок для діагностики ІХС з використанням класичних критеріїв дають великий відсоток хибнопозитивних результатів (практично в 3 рази більше, ніж у чоловіків). Багатофакторний аналіз дозволив встановити, що найбільш значущими щодо виділення жінок у групу низького ризику можна вважати такі критерії: час виконання навантаження більше 6 хв.; максимальна ЧСС більше 150 на 1 хв; час реституції сегмента ST менше 1 хв. При комбінації усіх цих критеріїв кількість хибнопозитивних результатів серед жінок значно знижувалася і наближалася до такої серед чоловіків (16%) при відповідному збільшенні кількості негативних результатів до 29%. Таким чином, використання вищенаведених додаткових критеріїв негативних проб дозволяє значно знизити (частоту хибнопозитивних результатів тредміл-тесту у жінок.

За допомогою тесту з ЧСЕКС обстежено 98 хворих (48 жінок і 50 чоловіків) з клінічними ознаками ССт. Встановлено, що у жінок рідше виявлявся "типовий" стенокардитичний біль (P<0,05), але інтенсивність його була дещо більшою, ніж у чоловіків (P>0,05). Крім того, жінки частіше відчували біль у задньому плечовому поясі і всередині грудної клітки та частіше відзначали задишку як еквівалент приступів стенокардії у відповідь на фізичні навантаження. У 95% обстежених пробу було доведено до порогової частоти або до дiагностичних критерiїв, причому частота досягнення цих критеріїв не залежала від статі. У чоловіків, на відміну від жінок, суб'єктивна оцінка болю як "типового" ангінального і локалізація болю в ретростернальній ділянці можуть бути розцінені як предиктори позитивних навантажувальних тестів. Серед жінок зі ССт позитивні результати навантажувального тесту з ЧСЕКС реєструються частіше, а час навантаження є меншим, ніж у чоловіків (табл.5). Незважаючи на це, значення середньої та сумарної ST-депресії і частото-коригованого показника ST-депресії (ST/ЧСС індекса) були достовірно вищими у чоловіків, що підтверджує більший ступінь ішемії у чоловіків.

Таблиця 5

Характеристики навантажувального тесту з ЧСЕКС залежно від статі

Показник

Чоловіки (n=50)

Жінки (n=48)

Р

Час навантаження, хв

6,9 1,6

6,0 1,2

<0,05

Середня ST депресія, V

18379

13356

<0,05

Сумарна ST депресія, V

543121

426103

<0,05

ST/ЧСС індекс, V/уд,/хв

4,1 1,6

3,01,3

<0,05

На підставі ретроспективного аналізу тестів з дипіридамолом, проведених упродовж 2 років на базі кардіологічного відділу Тернопільської обласної клінічної лікарні, встановлено, що жінок на це дослідження направляють у 1,4 разу частіше, ніж чоловіків (89 жінок і 64 чоловіків відповідно протягом 1999-2000 рр.) . Середній вік обстежених жінок був достовірно нижчим, ніж чоловіків (на 9 років, P<0,05). Співставлення віку направлених пацієнтів, частоти виявлення ІХС у жінок і чоловіків відповідного віку і частоти позитивних тестів з дипіридамолом дає підстави вважати, що при проведенні даного тесту частота хибнопозитивних результатів у жінок є особливо великою. Крім того, частота неінформативних результатів при проведенні проби з дипіридамолом у жінок є достовірно вищою, ніж у чоловіків (28% проти 19%, P<0,05) у зв'язку з більшою частотою виникнення у них таких побічних ефектів, як почервоніння обличчя (35% і 11%, P<0,05), гіпотензія (10% і 5%, P<0,05) та задишка (10% і 5%, P<0,05). У зв'язку зі значною кількістю неінформативних і хибнопозитивних результатів пробу з дипіридамолом не слід рекомендувати до практичного використання для діагностики ІХС у жінок.

Щодо статевих особливостей порушень ритму і провідності, то проведеними дослідженнями встановлено, що ЧСС спокою є вищою у жінок, ніж у чоловіків (85+ 7 проти 74 + 8, P < 0,05). Виявлено також статистично достовірну відмінність тривалості інтервалу QT (0,32 с у чоловіків і 0,46 с у жінок, P < 0,05), чим можна пояснити більшу поширеність синдрому подовженого інтервалу QT і те, що у жінок частіше розвиваються проаритмії, пов'язані з прийомом певних медикаментів, у тому числі антиаритмічних. Частота виникнення шлуночкових порушень ритму у чоловіків і жінок зі ССт статистично не відрізняється. Щодо частоти виявлення суправентрикулярних порушень ритму, то за даними ХМ ЕКГ вони значно частіше виявлялись у жінок, ніж у чоловіків (2:1). При цьому у жінок особливо частим порушенням є суправентрикулярна тахікардія (СВТ).

У жінок зі шлуночковими порушеннями ритму високих градацій показник ФВ був достовірно вищим, ніж у чоловіків (53 + 6 і 42 + 6% відповідно, P < 0,05), а також істотно частіше траплялися випадки, коли аритмії виникали у хворих без структурних порушень міокарда. Частота реєстрації ППШ у жінок зі ССт була нижчою, ніж у чоловіків (36 і 45% відповідно, Р <0,05) за однакової загальної частоти шлуночкових порушень ритму. В цілому прогностична значущість СУ-ЕКГ за використання класичних критеріїв виявлення ППШ у жінок нижча, ніж у чоловіків. Використання статево-коригованих критеріїв (HF QRS- Dauer > 104 ms для жінок і > 114 ms у чоловіків) дозволяє підвищити прогностичну цінність даного методу для прогнозування життєво небезпечних порушень ритму у жінок зі стабільними формами ІХС. При співставленні даних ХМ ЕКГ і СУ-ЕКГ встановлено, що ішемічні зміни при ХМ ЕКГ в момент запуску таких пароксизмів виявляється достовірно частіше у чоловіків (P < 0,05), що вказує на можливу роль інших, крім ішемії, факторів (зокрема гормонально-метаболічних) в аритмогенезі у жінок з ІХС.

Встановлено деякі статеві відмінності перебігу та прогнозу ФП. Так, жінки мають достовірно вищу ЧСС на час виникнення аритмії, ніж чоловіки, у них також спостерігається вища частота серцевого ритму під час пароксизму ФП (123,1 + 2,7/хв проти 115,2 + 2,2/хв, P<0,05) і більша середня тривалість пароксизмів (92,6 + 2,3 хв. проти 5,0 + 1,2 хв., P<0,05). При проведенні електричної або фармакологічної кардіоверсії частота відновлення синусного ритму була достовірно нижчою у жінок, ніж у чоловіків (67% і 86% відповідно, P<0,05). Менша частота відновлення ритму за більшої проаритмічної активності ряду антиаритмічних середників роблять відновлення синусного ритму у жінок складнішим завданням, ніж у чоловіків.

Аналіз даних коронарографії (відділ рентгенохірургічних методів діагностики і лікування захворювань серця і судин, завідувач – проф.Ю.В.Панічкін) показав, що в структурі направлених пацієнтів жінок булов 4,5 разу менше, ніж чоловіків, а середній вік жінок був більшим, ніж чоловіків (58,7 + 4,2 роки і 54,2 + 2,9 роки, P<0,05). Отже, значну частину жінок старшого віку лікарі не направляють на ангіографічне обстеження (жінки, старші за 60 років, становили лише 20%), що вимагає удосконалення показань до цієї процедури у даного контингенту хворих на ІХС. Серед жінок, направлених на коронарографію, в 1,4 разу частіше реєструвалася артеріальна гіпертензія (АГ), в 1,8 разу частіше – НС, в 4,3 рази частіше – ЦД і в 1,9 разу – клінічно маніфестована СН. Водночас у чоловіків відзначалися частіше перенесений ІМ, ССт, а також безсимптомна лівошлуночкова дисфункція. Позитивні результати коронарографії зафіксовані у 71% чоловіків і лише 49% жінок (табл.6). Відсутність коронарографічних змін більш характерна для жінок (у половини жінок, що направлялись на коронарографію, виявляли незмінені коронарні судини), у них частіше наявні ознаки вазоспазму. Найчастішими причинами кардіалгій у жінок за умови коронарографічно незмінених судин є вторинний корінцевий синдром при остеохондрозі шийно-грудного відділу хребта, постменопаузальна міокардіодистрофія, а також синдром Х. Цим станам у диференціально-діагностичному плані потрібно приділяти особливо пильну увагу, скеровуючи жінок молодого віку на коронарографію. Встановлено також, що середній діаметр коронарних судин у жінок достовірно менший, ніж у чоловіків. У жінок у 2 рази частіше, ніж у чоловіків, діагностуються односудинні і двосудинні ураження, тоді як у чоловіків - тенденція до частішого виявлення трьохсудинного ураження і ураження стовбура лівої коронарної артерії.

Таблиця 6

Loading...

 
 

Цікаве