WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Особливості патогенезу, клініки, діагностики та лікування ішемічної хвороби серця у жінок залежно від факторів ризику (автореферат) - Реферат

Особливості патогенезу, клініки, діагностики та лікування ішемічної хвороби серця у жінок залежно від факторів ризику (автореферат) - Реферат

сумарна депресія ST > 2 мм, порушення ритму і провідності (в основному – шлуночкові екстрасистоли та фібриляція-тріпотіння передсердь). У чоловіків найбільш несприятливими факторами для прогнозу були попередній анамнез ІХС (ІМ та стенокардія), наявність депресії сегмента ST (кількісно - сумарна депресія ST > 2 мм) і наявність відведень з QS, з аритмій - синусова брадикардія та шлуночкові екстрасистолія (в основному за рахунок екстрасистол високих градацій). На основі проведеного багатофакторного аналізу у жінок зі ССт кінцева прогностична модель включає 5 предикторів досягення ККТ (аритмії, остеопороз, сумарну депресію ST > 2 мм; вік > 60 років; діабетичну ретинопатію) з передбачуваною точністю моделі 95,8%. У чоловіків з діагнозом ССт кінцева дискримінантна модель прогнозу включає 8 предикторів: попередній анамнез ІХС (наявність перенесеного ІМ або ССт); кількість відведень з QS; наявність ХСН, окремі порушення ритму і провідності (шлуночкові екстрасистоли високих градацій, синусову брадикардію, блокаду ЛНПГ); а також деякі соціальні-психологічні параметри – неповну сім'ю та депресії (передбачувана прогностична точність 89,4 %).

Внаслідок проведеного однофакторного аналізу (рис.4) у пацієнтів з ГКС також встановлені статеві відмінності предикторів несприятливого прогнозу. У жінок найбільш значущими ФР досягнення віддаленої ККТ виявилися вік (< 45 років та > 60 років), наявність ІХС (і особливо – ССт) в анамнезі; КС і остеопороз у жінок, ряд соціально-психологічних факторів (нормований робочий день у чоловіків, депресії у жінок, неповна сім'я для обох статей); КС та остеопороз у жінок; наявність СН (ФК вище ІІ і більше), ФВ < 50%, підвищені показники сечовини (більше для чоловіків) і креатиніну крові (для жінок). Із супутніх захворювань певне значення для несприятливого прогнозу мали ступінь АГ, ЦД (в основному за наявності діабетичної ретинопатії), перенесені порушення мозкового кровообігу і наявність виразкової хвороби в анамнезі.

З лікувальних методик (рис.5) значним був вплив на досягнення ККТ неприймання аспірину у пацієнтів обох статей, антагоністів кальцію (більше у жінок), нітратів (лише у жінок).

Проведений багатофакторний аналіз дозволив cтворити у жінок з ГКС кінцеву прогностичну модель, що включає 4 предиктори досягення ККТ (БЛНПГ, депресію сегмента ST на ЕКГ; вік старший за 60 років або молодший за 45 років; ФВ < 50 %) з передбачуваною точністю моделі 87,0%. У чоловіків з діагнозом ГКС така модель прогнозу включає 7 предикторів: попередню стенокардію в анамнезі, анамнез ІХС більше 5 років; ФВ<50%; вік понад 60 років; діастолічну дисфункцію; БЛНПГ; кальцифікацію аорти. Дана модель забезпечує передбачувану прогностичну точність 81,7 %.

Перевірку роботи створених моделей проведено на основі визначення чутливості та специфічності моделі несприятливого однорічного прогнозу у 92 хворих з ГКС (40 жінок і 52 чоловіки), які лікувалися в блоці кардіореанімації Дорожньої клінічної лікарні № 2 (ст.Київ). Фактична чутливість моделі у жінок становила 0,923, специфічність - 0,571, а загальна точність - 0,8. Відносно невисоку специфічність моделі можна пояснити великою кількістю жінок у групі перевірки, які досягнули ККТ. Фактична чутливість моделі для чоловіків з ГКС становила 0,780, специфічність - 0,636, а загальна точність - 0,75. Таким чином, специфічність моделі у чоловіків була дещо вищою, ніж у жінок, що можна пояснити більшою кількістю вибраних факторів.

Рис. 4. Відносний ризик несприятливого однорічного прогнозу у жінок і чоловіків з ГКС

Рис. 5. Відносний ризик несприятливих однорічних наслідків при ГКС залежно від лікування

ВИСНОВКИ

На підставі вивчення патогенетичних механізмів розвитку і дестабілізації ІХС у жінок (системи гемостазу, маркерів запалення, ліпідного обміну та гормонального профілю), особливостей факторів ризику, клінічних проявів ІХС, специфіки діагностичних тестів вирішено актуальну наукову проблему кардіології — з'ясування патофізіологічних механізмів розвитку і дестабілізації ІХС у жінок, покращення діагностики і прогнозування захворювання з метою його адекватного диференційованого лікування та профілактики.

  1. Основними патофізіологічними механізмами ІХС у жінок є розбалансування системи гемостазу з вираженими коагуляційними порушеннями: при стабільній стенокардії посилення коагуляції поєднується з більшою активацією зовнішнього шляху згортання та вираженим пригніченням системи фібринолізу, що корелює з наявністю менопаузи. Особливостями системи гемостазу у жінок при дестабілізації ІХС є залучення внутрішнього шляху згортання, суттєве зменшення активності антикоагулянтної ланки і виражене пригнічення фібринолітичного потенціалу крові.

  2. У жінок з ІХС рівні маркерів запального процесу в крові є вищими, ніж у чоловіків, що зумовлює дестабілізацію атеросклеротичного процесу. Активація запальної ланки зростає у жінок у постменопаузі, а також при розвитку ускладнень ІХС.

  3. Збільшення атерогенності крові корелює у жінок з ІХС із наявністю менопаузи; характерною особливістю ліпідного обміну у них є високий рівень гіпертригліцеридемії, а також вищий, ніж у чоловіків, рівень антиатерогенних ліпопротеїдів

  4. Стабільна стенокардія виникає частіше у жінок старшого віку, при поєднанні з артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом, порушеннями ліпідного обміну. У 39 % випадків еквівалентом стенокардії у жінок є атипові варіанти з клінічними проявами астматичного синдрому (при збереженій фракції викиду), порушень ритму і нетиповою локалізацією болю, а в період постменопаузи — більшою частотою німої ішемії. Наслідки стенокардії сприятливіші у жінок.

  5. У жінок із ГКС частіше, ніж у чоловіків, діагностується нестабільна стенокардія і рідше — ІМ як з елевацією, так і без елевації сегмента ST. Клінічний перебіг ГКС у жінок характеризується атиповістю симптомів. У жінок частіше спостерігаються менш виразні гемодинамічні зміни при ІМ, і значніші - при нестабільній стенокардії. При ІМ у них частіше розвиваються АВ-блокада, суправентрикулярні порушення ритму (особливо – при розвитку ІМ), набряк легень, синдром Дреслера і стійка гіпотензія. У пацієнток із ГКС вищий рівень летальності, частіше розвиваються нестабільна стенокардія та серцева недостатність.

  6. При стабільному перебігу ІХС у жінок частіше, ніж у чоловіків, виявляються суправентрикулярні порушення ритму, вищою є ЧСС у спокої і більшою — тривалість інтервалу QT. За однакової частоти виникнення шлуночкових аритмій у жінок і чоловіків частота реєстрації пізніх потенціалів шлуночків достовірно нижча у жінок; використання запропонованих статево-коригованих критеріїв пізніх потенціалів шлуночків підвищує точність методу сигнал-усередненої ЕКГ для прогнозування життєво небезпечних порушень ритму у жінок зі стабільною стенокардією на 25%.

  7. Навантажувальні тести у жінок, особливо віком до 50 років, часто припиняються до досягнення діагностичних критеріїв, вони характеризуються високим відсотком хибнопозитивних результатів і меншим ступенем виявленої ішемії. Використання запропонованих додаткових критеріїв негативних проб (час виконання навантаження більше 6 хв, максимальна ЧСС більше 150 на 1 хв, наявність часу реституції сегмента ST менше 1 хв) зменшують кількість хибнопозитивних навантажувальних тестів у жінок. При проведенні дипіридамолової проби високою є частота хибнопозитивних результатів, неінформативних проб і побічних ефектів у жінок.

  8. За даними коронарографії середній діаметр уражених атеросклеротичним процесом коронарних судин у жінок достовірно менший, ніж у чоловіків. Особливістю коронарного атеросклерозу у жінок є частіше ураження однієї чи двох артерій і рідше — ураження стовбура лівої коронарної артерії. Для жінок характерним є явище вазоспазму.

  9. У жінок з АГ за однакових рівнів АТ швидкість розвитку і ступінь гіпертрофії міокарда є вищою, ніж у чоловіків; частіше гіпертрофія є концентричною. Це зумовлює більший ступінь діастолічної дисфункції лівого шлуночка у жінок з АГ і більшу частоту і вираженість прихованої ішемії міокарда. Такі дані у поєднанні з більшою частотою АГ у жінок із ГКС свідчать про більшу значущість цього фактора ризику ІХС у жіночій популяції.

  10. За наявності цукрового діабету значно збільшується агресивність доведених факторів ризику ІХС у жінок: ступінь атерогенності крові у жінок із ЦД значно вищий, ніж за відсутності ЦД; менопауза у жінок із ЦД має тяжчий перебіг і супроводжується вираженою гіпоестрогенемією. У випадку наявності цукрового діабету жінки з ГКС мають більшу кількість ускладнень та вищий рівень летальності, ніж чоловіки.

  11. Специфічними факторами ризику ІХС у жінок є природна і хірургічна менопауза. Дефіцит естрогенів є фактором ризику ІХС у пре- і постменопаузі, тоді як підвищений рівень прогестерону набуває більшого значення для розвитку ІХС у період постменопаузи. При хірургічній менопаузі швидкість і ступінь розвитку доведених факторів ризику ІХС (дисліпідемії, змін системи гемостазу) та несприятливих метаболічних і структурних змін (зниження мінеральної щільності кісткової тканини) і їх динаміка в процесі лікування швидші, ніж при природній. За наявності остеопорозу ризик виникнення ІХС та розвитку несприятливого прогнозу захворювання зростає незалежно від тяжкості постменопаузальних розладів.

  12. У жінок з ІХС встановлено нижчу (порівняно з чоловіками) частоту призначення бета-адреноблокаторів, тромболізису, хірургічних методів лікування, а також статинів і аспірину, вищу – антагоністів кальцію та препаратів метаболічної дії. У жінок встановлено вираженіше зниження ЧСС та тривалості ішемії при використанні бета-адреноблокатора метопрололу; більшу антиангінальну та антигіпертензивну дію антагоніста кальцію амлодипіну, вищу активність по відношенню до атерогенних ліпопротеїдів симвастатину; вираженіше зменшення прийому нітрогліцерину і зниження шлуночкової ектопічної активності при використанні триметазидину. Рідше призначення аспірину та гепаринотерапії у жінок пояснюється більшою частотою геморагічних ускладнень, тромболітичної терапії – частішим розвитком реперфузійного синдрому і післяінфарктної стенокардії, хірургічних методів лікування – старшим віком жінок.

  13. Модулятори естрогенових рецепторів виявляють позитивні ефекти при лікуванні клімактеричних розладів у жінок із ІХС: зменшення проявів клімактеричного синдрому, поліпшення показників ліпідного обміну, підвищення мінеральної щільності кісткової тканини і, на відміну від гормонзамісної терапії, не проявляють негативного впливу на систему гемостазу і не викликають активацію прозапальних реакцій.

  14. Предиктори несприятливих наслідків ІХС у жінок зі стабільною стенокардією і ГКС значно відрізняються від таких у чоловіків. За допомогою опрацьованих багатофакторних статистичних моделей можна з точністю 81-96 % прогнозувати можливість досягнення протягом року несприятливої комбінованої кінцевої точки і виділяти групи хворих для проведення активної цілеспрямованої вторинної профілактики ІХС.

Loading...

 
 

Цікаве