WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Стан кишкового бар’єру та хірургічна тактика за гострої непрохідності кишечнику (клініко-експериментальне дослідження) (автореферат) - Реферат

Стан кишкового бар’єру та хірургічна тактика за гострої непрохідності кишечнику (клініко-експериментальне дослідження) (автореферат) - Реферат

Аналіз летальності в цій групі хворих свідчив, що вона прямо залежала від застосування тактичних прийомів – адекватної передопераційної підготовки, строків виконання оперативного втручання і компенсації втрат. Використання правильно обраної тактики дозволило знизити летальність за високої непрохідності тонкої кишки з 31 до 16%.

За низької непрохідності тонкої кишки, з огляду на високі темпи колонізації її проксимальних відділів алохтонною мікрофлорою, підвищення проникності її стінки і БТ, провідне місце в лікувальній програмі слід віддавати методам ентеральної детоксикації. Найбільш доцільним є використання ІЛК запропонованим сольовим розчином, СДК і активна назоінтестинальна декомпресія з застосуванням проксимальної інтубації тонкої кишки, ВКТ на тлі внутрішньовенної замісної та антибактеріальної терапії.

Як показали проведені дослідження, високі темпи колонізації проксимальних відділів тонкої кишки за її низької непрохідності спричиняють зниження колонізаційної резистентності слизової оболонки, підтримуючи високий рівень системної запальної реакції і ЕТ, навіть після усунення причин непрохідності. Під час проведення стандартного лікування хворих з ГНК цей рівень утримується протягом перших 3 діб після операції, у той час, як комплексне лікування забезпечує зниження цих показників вже в 1-шу добу.

Порівняльний аналіз методів інтубації тонкої кишки за її низької непрохідності показав, що проксимальна інтубація не поступається за ефективністю тотальній за умови проведення етапів комплексного лікування хворих, у той же час вона менш травматична.

Однією з найбільш складних проблем у лікуванні хворих з гострою спайковою непрохідністю тонкої кишки є спосіб завершення оперативного втручання. Вона заслуговує на особливу увагу під час вирішення питання про ризик формування первинного анастомозу або накладання проксимальної стоми в умовах локального перитоніту, а також при пошкодженні петель кишечнику під час розсічення спайок. Декомпресійна інтубація тонкої кишки після формування первинного анастомозу забезпечує вирішення цієї проблеми лише у 62 – 74% хворих, у 26 – 38% – виникає неспроможність його швів, що у 20 – 42% спричиняє летальний кінець. У зв'язку з цим багато хірургів відмовляються від накладання первинних анастомозів і віддають перевагу формуванню ентеростоми. Це зумовлює погіршення якості життя хворих, що пов'язане з проблемами догляду за стомою, вибором строків відновної операції, тяжким спайковим процесом, що ускладнює виконання відновної операції.

Застосування комплексної програми лікування хворих дозволило використовувати методи формування первинних анастомозів на петлях кишечнику з виведенням одноствольної стоми. Необхідність використання запропонованої нами методики зумовлена тим, що в усіх хворих після усунення непрохідності тонкої кишки у ранньому післяопераційному періоді виникає її стійкий парез вище і нижче сформованого анастомозу. Проведення загальноприйнятої інтубації кишечнику не забезпечує адекватну декомпресію і запобігання неспроможності швів кишкового анастомозу. Використання запропонованого "Способу формування тимчасової тонкокишкової стоми", на яку отриманий патент 67255 А від 15.06.04, дозволило сформувати міжкишковий анастомоз у 16 хворих на тлі локального перитоніту. Досвід використання первинних анастомозів з утворенням стом дозволив дійти висновку, що, якщо довжина дистальної петлі перевищує 30 см, варто використовувати методику роздільного накладення стом, в інших ситуаціях – доцільно накладати У- подібні анастомози з виведенням проксимальної петлі.

Висока частота гнійно-септичних ускладнень за низької непрохідності тонкої кишки (до 43,5%) підтверджує наші припущення, що надмірна колонізація проксимальних відділів тонкої кишки, характерна для цього виду непрохідності, зумовлює посилену транслокацію мікроорганізмів і їх токсинів через стінку кишки.

Така ж закономірність відзначена і під час оцінки рівня летальності. Так, летальність, яка становила 6,4% у підгрупі з низькою непрохідністю тонкої кишки, була у 2,5 рази нижча, ніж у хворих за високої непрохідності. Якщо за низької непрохідності тонкої кишки переважали гнійно-септичні ускладнення, то за високої – масивні втрати рідини й електролітів. Використання комплексної програми лікування хворих з низькою непрохідністю тонкої кишки дозволило знизити загальну летальність у цій групі з 12,6 до 6,4%.

Підставою для виділення специфічних принципів лікування хворих з гострою обтураційною непрохідністю товстої кишки є високі темпи колонізації проксимальних відділів тонкої кишки, зумовлені вільним надходженням мікроорганізмів з товстої кишки в просвіт тонкої. Діючим чинником зниження тяжкості ЕТ є створення умов для зменшення бактеріального забруднення тонкої кишки. Це важливо ще й тому, що на тлі прогресуючого зниження колонізаційної резистентності її слизової оболонки наявність етіологічно значущих представників алохтонної мікрофлори в проксимальних відділах тонкої кишки, навіть у відносно невисокій концентрації, що сягає 5 – 6 lg КУО/мл, здатне підтримувати високий рівень системної запальної реакції.

На 3-тю добу після усунення непрохідності концентрація ІЛ-6 у сироватці крові хворих, яким проводили стандартне лікування, знижувалась на 13,4%, у вмісті кишечнику – на 15,6%. Після проведення комплексного лікування, темпи зниження рівня ІЛ-6 були більш ніж у 5 разів вище – відповідно 71,6 і 75,8%.

Концентрація ГЛ у сироватці крові хворих з обтураційною непрохідністю товстої кишки перед операцією перебувала на рівні критичної і становила (43,89 2,27) мкмоль/л, в нормі – (99,33 4,12) мкмоль/л, у вмісті кишечнику – (77,26 4,12) мкмоль/л, у нормі – (140,34 2,44) мкмоль/л. До 3-ї доби після операції високі темпи відновлення рівня ГЛ максимально наближалися до показників у нормі лише у хворих, яким проводили комплексне лікування. Ймовірним механізмом високих темпів відновлення антиоксидантной функції слизової оболонки тонкої кишки було проведення ВКТ і РЕЗХ. У хворих, яких лікували за загальноприйнятою програмою, концентрація ГЛ в сироватці крові в ті ж строки утримувалася на рівні, близькому до критичного – (56,172,21) мкмоль/л.

Виконання первинно-радикальної операції з приводу непрохідності правої половини товстої, а також поперечної ободової кишки, за нашими даними, можливе у 79,5% хворих. Здійснення первинно-радикальної і, одночасно, первинно-відновної операції у 5 хворих з пухлиною поперечної ободової кишки стало можливим тільки завдяки проведенню комплексного лікування. У 3 хворих в умовах перитоніту, анемії, ЕТ II – III ступеня сформований первинний анастомоз з тонкою кишкою, яку виведено у вигляді стоми.

Ускладнення після виконання оперативного втручання з приводу непрохідності правої половини товстої кишки при проведенні комплексного лікування виникали у 5 разів рідше, ніж при застосуванні стандартних методів.

З 9 хворих, які померли після оперативних втручань з приводу непрохідності правої половини товстої кишки (летальність 9,7%), радикальні операції здійснені у 7, у 6 з них – проведене стандартне, в 1 – комплексне лікування.

Відновлення активної перистальтики кишечнику у групі хворих, яким проводили стандартне лікування, спостерігали через (6,3 1,5) дня, після комплексного – через (3,1 1,2) дня; відновлення складу мікрофлори кишечнику – відповідно через (10,3 2,4) і (8,2 1,6) дня; тривалість лікування у стаціонарі – (21,2 4,6) та (12,2 3,4) дня.

Під час лікування 175 хворих з обтураційною непрохідністю лівої половини товстої кишки пухлинного ґенезу у 129 – застосоване комплексне лікування, що дозволило виконати первинно-радикальні втручання у 124 (96,1%) з них. У 17 (13,7%) хворих після формування первинного анастомозу накладено превентивну двоствольну колостому з гіпертрофованою "шпорою" за власною методикою. Необхідність її формування у 12 хворих зумовлена наявністю перитоніту, у 5 – технічними труднощами під час формування анастомозу і виникненням сумнівів щодо його надійності. Перевагу віддавали заочеревинному розташуванню анастомозу. Таким чином, первинно-відновні операції виконані у 107 (86,3%) хворих (див. табл.).

Розподіл хворих з непрохідністю лівої половини товстої кишки залежно від програми лікування

Оперативне втручання

Кількість спостережень у підгрупах

II/II а

II/II б

анастомоз у 2 етапи

анастомоз в 1 етап

анастомоз в 1 етап

ІЛК без КП

КП

разом

Операція Гартманна

33

2

2

37

резекція сигмовидної ободової кишки

13

3

18

23

44

передня резекція прямої кишки

5

16

18

34

лівобічна геміколектомія

15

4

19

24

47

субтотальная колектомія

2

2

4

Операція Кеню

4

1

5

Черевноанальна резекція

2

2

4

Загалом ...

37

9

60

69

42/133

46

129

175

Loading...

 
 

Цікаве