WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Органопротективна аналгезія при невідкладних та планових лапароскопічних операціях у хворих похилого віку (автореферат) - Реферат

Органопротективна аналгезія при невідкладних та планових лапароскопічних операціях у хворих похилого віку (автореферат) - Реферат

З урахуванням відсутності апріорної інформації про види розподілу величин досліджуваних показників у вибірках, для їхньої обробки застосовувалися непараметричні статистичні критерії. Було використано програмне забезпечення

Statistica for Windows 5.5 (StatSoft, Inc, 1995-99). Статистика: кореляційний аналіз із урахуванням парного коефіцієнта кореляції Пірсона, його вірогідність і коефіцієнти лінійного порівняння регресії. Для оцінки змін у групах порівняння, а так само в групі між етапами, застосовували дисперсний аналіз (ANOVA) і критерій U-Mann-Whitney. Зміни якісних показників оцінювали за допомогою критерію ч2 (хі-квадрат). Різниця між параметрами вважалася достовірною при Р<0,05.

У хворих 1-ої групи безбольовий період був найкоротшим - у середньому (22,58,5) хв. Інтенсивність післяопераційного болю у всіх хворих групи 1 перевищувала 30 мм ВАШ у середньому через (83,219,7) хв., що викликало необхідність введення 75 мг діклофенаку. Через 3 години після лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ) інтенсивність післяопераційного болю зросла в 1,9 рази в порівнянні з першою годиною і у середньому становила (376) мм, незначно зменшуючись до закінчення першої доби в середньому до (354) мм. Застосування опіоїдів з метою післяопераційної аналгезії в 57 % пацієнтів супроводжувалося ПОНБ, що затримувало початок ентерального харчування та активізацію хворих.

У пацієнтів групи 1 через 1 годину після ЛХЕ й до закінчення першої доби стресорна активація гемодинаміки супроводжувалася артеріальною гіпертензією, тахікардією, підвищенням ПД на 15 % від вихідного. У першу добу реєстрували і найнижчі показники SpО2, що свідчило про гіповентиляцію, пов'язану з больовим обмеженням дихальних екскурсій і пригніченням дихання внаслідок побічної дії опіоїдних аналгетиків. Нормалізація показників гемодинаміки наступала до кінця другої доби, однак при цьому показник ПД зберігався підвищеним на 29 % від належного значення, що можна розцінити як свідчення напруження коронарного кровотоку. Таким чином, традиційне післяопераційне знеболювання опіоїдами у хворих похилого віку після ЛХЕ відрізняється незадовільною стабілізацією гемодинаміки, а зміни ПД свідчать про незадовільне забезпечення метаболічного запиту міокарда киснем на всіх етапах.

Аналізуючи результати холтерівського моніторингу (табл. 3), встановлено, що в пацієнтів групи 1 при використанні традиційної аналгезії зареєстровано в середньому (91,077,6) порушень серцевого ритму, з яких на життєво небезпечні аритмії доводилося 32 % всіх порушень ритму, найбільш часто відзначались епізоди "німої" ішемії. "Німа" ішемія міокарда реєструвалася в 83 % хворих групи 1. Кількість епізодів "німої" ішемії міокарда становила в середньому (20,615,9).

Найбільшу кількість порушень ритму - від 99 до 297 аритмій і епізодів "німої" ішемії - від 25 до 52, було зареєстровано у 100 % пацієнтів із серцевою недостатністю ІІІ ФК по NYHA. Епізоди ішемії міокарда та аритмії серця збігалися з періодами найбільшої вираженості післяопераційного больового синдрому. Достовірне зменшення кількості епізодів ішемії міокарда (на 50 % від їхньої кількості на висоті болю) відзначено після призначення опіоїдів.

Зростання інтенсивності болю через 3 години після операції супроводжувалося виникненням достовірної кореляційної залежності кількості аритмій (r=0,76, P<0,05), ЧСС (r=0,64, P<0,05) і АТ сист. (r=0,87, P<0,05) від інтенсивності болю. Внутрішньом'язове введення морфіну супроводжувалося зменшенням інтенсивності болю, при цьому сила кореляційної залежності кількості аритмій, ЧСС і АТ сист. від інтенсивності болю незначно знижувалася (r=0,57, P<0,05), (r=0,58, P<0,05) і (r=0,65, P<0,05) відповідно. Рецидив больового синдрому через 12 годин супроводжувався посиленням залежності кількості аритмій (r=0,65, P<0,05), АТ сист. (r=0,89, P<0,05) і ЧСС (r=0,73, P<0,05) від інтенсивності болю. Повторне призначення морфіну призводило до зниження кількості порушень серцевого ритму. Наступне збільшення кількості аритмій серця зареєстровано через 19 годин після закінчення операції. До закінчення 24-годинного моніторингу спостерігалося значне зменшення сили кореляційної залежності кількості аритмій (r=0,37, P>0,05), АТ сист. (r=0,49, P<0,05), ЧСС (r=0,18, P>0,05) від інтенсивності болю, що свідчило про відносну стабілізацію стану хворих.

Рівень глікемії зростав під час операції в середньому в 1,5 рази, в порівнянні з доопераційним, продовжуючи підвищуватися до кінця першої доби, досягаючи максимального значення в середньому (8,30,5) ммоль/л. Лише наприкінці другої доби відзначена тенденція до зниження рівня глікемії. На другу добу після закінчення ЛХЕ рівень глікемії знижувався в середньому на 14,5 % у порівнянні з першою післяопераційною добою, але перевищував свою вихідну величину в середньому на 31 %. Під час операції рівень кортизолу підвищувався в середньому в 1,5 рази, продовжуючи підвищуватися і в першу післяопераційну добу, у середньому на 41 %, у порівнянні з вихідним. До кінця другої доби відзначена тенденція до зниження рівня кортизолу, однак його концентрація залишалася вище вихідного рівня в середньому на 35 %.

Таким чином, зміни показників гуморальної відповіді на операційну травму й післяопераційний біль свідчать, що традиційне введення опіоїдних аналгетиків не забезпечує достатнього рівня післяопераційної аналгезії у хворих похилого віку. Вегетативні прояви у вигляді аритмій серця, епізодів ішемії міокарда тісно пов'язані з післяопераційним болем, що підтверджується зменшенням їхньої частоти і кореляційної залежності після введення аналгетиків.

Як видно із табл. 2, застосування запобіжної аналгезії з використанням НПЗП та клофеліну (група 2), та запобіжної аналгезії кетаміном (група 3) подовжувало безбольовий період, у порівнянні з таким у пацієнтів групи 1, у середньому в 1,7 й 1,8 рази відповідно (Р<0,01), і відсувало час першого введення нестероїдного аналгетика в середньому на 18 та 26 хв. відповідно (Р<0,001).

Використання обох методик запобіжної аналгезії зменшувало інтенсивність післяопераційного болю протягом 48 годин після закінчення ЛХЕ в середньому на 13 % (Р=0,042), у порівнянні з таким у групі пацієнтів із традиційною аналгезією опіоїдами, що дало змогу зменшити дозу морфіну в середньому в 4 рази, а також

кількість хворих, що потребували введення опіоїдних аналгетиків, в середньому на 66 % (Р<0,001). Задовільне усунення післяопераційного болю, зниження загальної дози морфіну в пацієнтів у групах запобіжної аналгезії дозволило прискорити їхню активізацію в ранньому післяопераційному періоді в середньому на 2,5 години, в порівнянні із хворими групи 1 (Р=0,04).

Епізоди ПОНБ в 39,6 % пацієнтів групи 2 й в 44,8% - групи 3 збігалися з додатковим внутрішньом'язовим введенням морфіну, загальна кількість епізодів ПОНБ у хворих цих груп була недостовірно менше на 18 %, у порівнянні з пацієнтами групи 1 (Р=0,21). Ентеральний прийом хворими рідини і їжі при використанні запобіжної аналгезії починався в середньому на 3 години раніше, ніж у пацієнтів групи 1, однак і це розходження було недостовірним (Р=0,09).

Таблиця 2

Клінічна характеристика післяопераційного больового синдрому

при різних варіантах післяопераційного знеболення (XSD)

Критерій

Група 1

Група 2

Група 3

Група 4

Тривалість безбольового періоду (хв.)

22,58,5

38,27,9*

40,810,1*

105,318,4*#$

Час вимоги першого введення аналгетика (хв.)

83,219,7

101,115,5*

109,413,2*

15720*#$

Загальна доза морфіну за 48 год. (мг)

39,617,2

9,76,2*

9,66,8*

1,23,3*#$

Кількість пацієнтів, які не потребували морфіну (n)

0

34

17

23

Перший самостійний підйом з ліжка (год.)

12,83,7

9,83,6*

10,24,5

71*#$

Ліжко-день в післяопераційному периоді (днів)

4,71,8

3,61,3

4,61,7

41

ПОНБ (n)

16

19

13

3 *#$

Початок ентерального харчування (год.)

21,73,3

19,22,4

19,21,7

13,82,3*#$

Примітки: * - Р<0,05 у порівнянні із групою 1

# - Р<0,05 у порівнянні із групою 2

$ - Р<0,05 у порівнянні із групою 3.

У пацієнтів при використанні запобіжної аналгезії інтенсивність болю вище 30 мм ВАШ реєструвалася через 6 та 12 годин. Максимальна інтенсивність післяопераційного болю в обох групах доводилася на 6 годину після ЛХЕ й

становила в середньому (325) мм. У цей же час реєстрували максимальний підйом САТ, ЧСС, ПД і найнижчі показники SpО2 До закінчення другої доби показники гемодинаміки та сатурації поверталися до вихідного рівня.

Loading...

 
 

Цікаве