WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Особливості мікродискектомії залежно від топографо-анатомічних варіантів гриж міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта (автореферат) - Реферат

Особливості мікродискектомії залежно від топографо-анатомічних варіантів гриж міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта (автореферат) - Реферат

3 – діаметр основи верхнього суглобового відростка;

4 – ширина перешійка;

5 – ширина інтерламінарного вікна;

6 – висота інтерламінарного вікна.

Схема сегмента поперекового відділу хребта

Особливості розмірів інтерламінарного вікна: 1) з рівня L1 до L5 його ширина прогресивно збільшується, становлячи на рівні L5-S1 МПД величину майже в 2 рази більшу в порівнянні з рівнем L1-2 МПД; 2) висота інтерламінарного вікна на всіх рівнях ПКВХ приблизно однакова, трохи збільшуючись на рівні L3-4 МПД; 3) співвідношення між шириною й висотою інтерламінарного вікна зростає з рівня L1 до L5.

Різниця між шириною перешійка дуги й шириною інтерламінарного вікна є відносно постійною і складає 5, 5, 5,5, 6 і 7 мм, відповідно, для рівнів L1-2, L2-3, L3-4, L4-5 і L5-S1. Ця обставина враховується в тих випадках, коли через невисоку якість спондилограм не вдається чітко визначити ширину інтерламінарного вікна.

По даним МРТ- або КТ-дослідження грижи дисків диференціювали по їхньому розташуванню в аксіальній площині, де вони розділялися на: медіанні, парамедіанні, медіолатеральні, форамінальні й екстрафорамінальні.

Методика хірургічного лікування

Характеризуючи особливості хірургічного доступу, слід виділити критерій, що визначає місце шкірного розрізу, залежно від типу грижи, що випала. При медіолатеральних і парамедіанних грижах розріз шкіри виконується по ходу остистих паростків з розсіченням підшкірної клітковини на відповідній стороні. У випадку медіанних, а також медіолатеральних гриж розріз шкіри краще робити на 2-3 см латеральніше (на відповідній стороні). Зміщенням в латеральному напрямку паравертебральної м'язевої тканини, досягається оптимальний кут хірургічної атаки до грижі (Схема).

Схеми кутів хірургічної атаки при доступі до гриж залежно від розташування шкірного розрізу

У осіб молодого віку при широкому міждужковому проміжку, відсутності явищ остеоартрозу, відсутності стенозу поперекового каналу оптимальною являється мікродискектомія зі збереженням жовтої зв'язки. Використані 2 варіанти флавотомії: 1) розділення волокон жовтої зв'язки, розведення їх у сторони; 2) відсікання жовтої зв'язки від латеральної зони прикріплення (у медіального суглоба) і відведення її медіально. Після видалення грижи зв'язка укладається на місце й фіксується в зоні латерального краю. До недоліків другого методу відносяться: можливість ушкодження ДМ при відсіканні жовтої зв'язки біля латерального краю, зменшення візуалізації медіального краю ДМ при відведенні досить товстої зв'язки медіально через її згин, труднощі при фіксація відсіченого латерального краю жовтої зв'язки. У той же час метод розділення волокон жовтої зв'язки цих недоліків не має. Нами розроблено методику видалення верхнього, дорсального, шару жовтої зв'язки, при збереженні нижнього шару. Це зменшує її товщину й глибину рани. Єдиний недолік такої методики – це необхідність розведення в сторони розділених країв жовтої зв'язки, що вимагає значних зусиль. Для цього використовується два методи: прошивання країв жовтої зв'язки лігатурами (однак це іноді може призвести до "прорізування" лігатур), і розведення країв спеціально розробленим нами розширювачем, що повністю ліквідує недоліки.

У тих випадках, коли неможливо зберегти жовту зв'язку (вузький міждужковий проміжок на спондилограмі, явища остеоартрозу, похилий вік хворого), по можливості висікається частина жовтої зв'язки в міждужковому проміжку, і кусачками видаляються її залишки в місці прикріплення до кістки. У ситуаціях, коли висота МХД значно зменшена, що сприяє інклінації суглобових паростків, коли провести ревізію епідурального простору після резекції тільки жовтої зв'язки неможливо, застосовується резекція дуг і суглобових паростків. Зона резекції визначається з урахуванням варіантів взаємовідносин нервових корінців ПКВХ із задніми кістковими структурами, що найбільш часто зустрічаються. Схема місць необхідних кісткових резекций визначається для кожного рівня.

Схеми кісткових резекций залежно від локалізації грижи, що випала

При доступі до парамедіанних або серединних гриж, що розташовані в області ДВК L2, або безпосередньо під ДМ, проводиться резекція верхньолатеральної частини дуги L2 хребця (Малюнок А). У нашому дослідженні мав місце лише один випадок випадіння грижи на даному рівні, коли при її медіанно-парамедіанної локалізації проводився цей варіант кісткових резекций.

L1-2

1

2

3

L11

L2

Малюнок А:

1 – проекція міжхребцевого диску L1-2;

2 – зона кісткових резекцій (верхньолатеральна частина дуги L2 хребця).

Для медіанних і парамедіанних гриж, розташованих під ДМ або в області ДВК L3, типова резекція верхньолатеральної частини дуги L3 хребця, а іноді й медіальної частини верхнього суглобового паростка цього хребця. Подібні резекції виконувалися у всіх трьох спостереженнях гриж відповідної локалізації, однак, в одному випадку через ростральну міграцію фрагмента грижи диску, додатково проводилася резекція нижньолатерального краю дуги L2 хребця (Малюнок Б).

L2

L2-3

4

3

2

1

L3

Малюнок Б:

1 – проекція міжхребцевого диску L2-3;

2 – зона кісткових резекцій (нижньолатеральний край дуги L2 хребця);

3 – зона кісткових резекцій (верхньолатеральна частина дуги L3 хребця й медіальна частина верхнього суглобового паростка цього хребця);

4 – корінець L3.

При хірургічному доступі до медіанних й парамедіанних гриж L3-4, які розташовані під ДМ або в області ДВК L4, типові резекції медіальної частини нижнього суглобового паростка L3 або нижньої частини дуги L3 хребця, або сполучення даних видів резекций. Подібні резекції виконувалися в 7 наших спостережень. У випадку медіолатеральних гриж, розташованих в аксилярній зоні корінця L4, проводиться резекція дуги L4 хребця, або її верхньолатеральної частини (1 хворий). При наявності медіолатеральної грижи в області плеча корінця L4, необхідно проводити резекцію верхньолатеральної частини дуги й медіальної частини верхнього суглобового паростка L4 хребця (1 хворий) (Малюнок В).

L3

2

3

L4

4

1

5

L3-4

Малюнок В:

1 – проекція міжхребцевого диску L3-4;

2 – зона кісткових резекцій (верхньолатеральна частина дуги й медіальна частина верхнього суглобового паростка L4 хребця);

3 – зона кісткових резекцій (медіальна частина нижнього суглобового паростка L3 і нижня частини дуги L3 хребця);

4 – зона кісткових резекцій (верхньолатеральна частина дуги L4 хребця);

5 – корінець L4.

Для більшості випадків серединних і парамедіанних гриж L4-5, розташованих під ДМ або в області ДВК L5, достатнє проведення резекції нижньої частини дуги L4 або медіальної частини нижнього суглобового паростка L4 хребця, або комбінувати ці резекції (26 спостережень). Крім цього, у 3 випадках, коли, розташовуючись в області ДВК, грижа поширювалася в аксилярну зону корінця L5, проводилася резекція верхньої частини дуги L5 у місці її переходу у верхні й нижній суглобові паростки (pars interarticularis).

З 56 випадків медіолатеральных гриж, розташованих в області плеча L5 корінця, резекції виконувалися тільки в 46 спостереженнях. У більшості випадків (32) здійснювалася комбінована резекція медіальної частини нижнього суглобового паростка L4 і верхньої частини дуги L5 в області pars interarticularis.

З 14 спостережень медіолатеральних гриж L4-5, розташованих в аксилярній області корінця, в 6 проводилася резекція нижньої частини дуги L4 хребця, в 7 – верхньої частини дуги L5 в області pars interarticularis і в 1 – медіальної частини нижнього суглобового паростка L4 хребця (Малюнок Г).

L4

L4-5

1

2

6

5

4

3

L5

Малюнок Г:

1 – проекція міжхребцевого диску L4-5;

2 – зона кісткових резекцій (нижня частина дуги L4 і медіальна частина нижнього суглобового паростка L4 хребця);

3 – зона кісткових резекцій (нижня частина дуги L4 хребця);

4 – зона кісткових резекцій (медіальна частина нижнього суглобового паростка L4 хребця);

5 – зона кісткових резекцій (верхня частина дуги L5 у місці її переходу у верхній й нижній суглобові паростки (pars interarticularis));

6 – корінець L5.

При виконанні дискектомії L5-S1 у більшості випадків серединних і парамедіанних гриж, розташованих під ДМ або в області ДВК S1 (20 спостережень), необхідне проведення резекції медіальної частини нижнього суглобового паростка L5, верхньої частини дуги S1 хребця або нижньої частини дуги L5 хребця, або – комбінувати ці резекції.

З 62 спостережень медіолатеральної локалізації грижи в області плеча корінця S1 у більшості випадків комбінувалися резекції медіальної частини нижнього суглобового паростка L5 і нижньої частини дуги L5 хребця (28 спостережень). В 21 випадку необхідності в проведенні резекцій кісткових структур не було. З 31 хворих із грижами медіолатеральної локалізації в області аксилярної зони у 8 спостереженнях проводилася резекція верхньої частини дуги S1 хребця або нижньої частини дуги L5. В 17 випадках необхідності у виконанні резекцій не було (Малюнок Д).

L5

2

3

4

Loading...

 
 

Цікаве