WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Комбіноване лікування хворих на рак оперованого шлунка (автореферат) - Реферат

Комбіноване лікування хворих на рак оперованого шлунка (автореферат) - Реферат

За гістологічною класифікацією у хворих переважала аденокарцинома – 145 (84,82,7 %); недиференційований рак – у 26 (15,22,7 %). Серед залозистого раку перснеподібно-клітинний рак – у 28 (19,3 %), муцинозна аденокарцинома – у 3 (2,1 %), аденокарцинома різного ступеня диференціації – у 114 (78,6 %) хворих. За ступенем диференціації превалював низькодиференційований рак: G1 – 10 (5,91,8 %); G2 – 22 (12,92,6 %); G3 – 99 (57,93,8 %); G4 – 40 (23,33,2 %). Розподіл за формою росту рецидиву: екзофітна форма – 13 (7,62 %); ендофітна форма – 130 (763,3 %); змішана форма – 28 (16,42,8 %) хворих.

Локалізація рецидиву відносно відділів кукси шлунка була такою: кардіальний відділ – 44 (25,73,3 %); середня частина кукси шлунка – 29 (172,9 %); зона гастроентероанастомозу – 83 (48,53,8 %); тотальне ураження кукси шлунка – 15 (8,82,2 %) хворих.

Стан лімфатичних вузлів оцінювали наступним чином: відсутність регіонарних метастазів (RN0) – 23 (13,5 %); наявність метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах (RN1) відзначена у більшості хворих – 148 (86,5 %). Віддалені метастази (RM1) виявлені у 63 (36,8 %), і відсутні (RM0) – у 108 (63,2 %) хворих.

Розподіл хворих по групах залежно від методу лікування був наступним: група РЕКШ+ХТ – 28 хворих, група ПТ+РЕКШ – 25 хворих, група РЕКШ – 47 хворих. Симптоматичні операції та пробні лапаротомії виконано 71 хворому.

Групи РЕКШ+ХТ, ПТ+РЕКШ та РЕКШ за критеріями N0-1M0 та N1M0 були однорідними щодо ступеня інвазії рецидивом стінки кукси шлунка (RT), ступеня диференціації рецидиву (G), розподілу хворих за віком та статтю, що дало нам підстави порівнювати показники виживаності хворих.

Серед 171 пацієнта реконструктивна екстирпація кукси шлунка за розробленими методиками була виконана 100 (58,53,8 %), симптоматичні операції (різні види обхідних анастомозів) – 36 (213,1 %), експлоративні лапаротомії – 35 (20,53,1 %) хворим. Серед 100 хворих радикальна РЕКШ виконана 93 (932,0 %), паліативна – 7 (72,0 %) хворим.

Рецидив раку шлунка поширювався на сусідні органи та структури у 92 (53,83,8 %) хворих. Частота поширення рецидиву раку на навколишні органи (без урахування їх комбінацій) була наступною: підшлункова залоза – 37 (40,25,1 %); поперечно-ободова кишка – 27 (29,44,7 %); заочеревинна клітковина – 26 (28,34,7 %); ліва частка печінки – 24 (26,14,6 %); стравохід – 21 (22,84,4 %); селезінка – 8 (8,72,9 %); брижа поперечно-ободової кишки – 7 (7,62,8 %); черевна стінка – 5 (5,42,4 %); діафрагма – 3 (3,31,9 %); корінь брижі кишечника – 2 (2,21,5 %); петля тонкої кишки – 2 (2,21,5 %); аорта – 1 (1,11,1 %).

Комбіновані операції виконано 42 (424,9 %) хворим. Частота виконання комбінованих операції без урахування комбінацій органів, на які поширюється рецидив раку, була наступною: резекція поперечно-ободової кишки – 17 (40,57,6 %); дистальна панкреатспленектомія – 13 (30,97,1 %); атипова резекція лівої частки печінки – 8 (19,16,1 %); резекція черевного відділу стравоходу – 7 (16,75,8 %); спленектомія – 6 (14,35,4 %); резекція черевної стінки – 1 (2,42,4 %); резекція тонкого кишечника – 1 (2,42,4 %).

У нашому дослідженні шляхом аналізу медичної документації 171 хворого з рецидивом раку шлунка встановлено, що дистальна субтотальна резекція шлунка за методикою Більрот–І була виконана 21 (12,3 %), за методикою Більрот–ІІ у різних модифікаціях – 58 (33,9 %), за методикою Бальфура – 92 (53,8 %) хворим. Показники резектабельності були проаналізовані залежно від типу попередньої резекції при первинному лікуванні раку шлунка. Резектабельність найнижчою була після резекції за методикою Більрот–І – 28,69,9 % (6 хворих серед 21), Достовірно вищою вона була після резекції шлунка за методикою Більрот–ІІ та складала 43,16,5 % (25 з 58 хворих). Найбільший показник резектабельності відмічений у хворих, прооперованих за методикою Бальфура – 754,5 % (69 з 92 хворих). Отже, після виконання дистальної субтотальної резекції шлунка з накладанням попередуободового анастомозу на довгій петлі з браунівським анастомозом маємо достовірно вищі показники резектабельності при виникненні рецидиву порівняно з методикою Більрот–ІІ (754,5 % проти 43,16,5 %, p<0,001) та Більрот–І (75 % проти 28,69,9 %, p<0,001).

Післяопераційні ускладнення після виконання реконструктивної екстирпації кукси шлунка виникли у 31 (314,6 %) хворого: перитоніт – у 13 (13 %); нагноєння рани – у 10 (10 %); піддіафрагмальний абсцес – у 8 (8 %); панкреатит – у 5 (5 %); неспроможність швів стравохідно-кишкового анастомозу – у 5 (5 %); внутрішньочеревна кровотеча – у 3 (3 %); пневмонія – у 3 (3 %); спайкова кишкова непрохідність – у 2 (2 %); панкреатична нориця – у 2 (2 %); плеврит – 2 у (2 %); дуодентальний некроз – у 1 (1 %); неспроможність швів товстокишкового анастомозу – у 1 (1 %); тромбофлебіт – у 1 (1 %).

Післяопераційна смертність після реконструктивної екстирпації кукси шлунка становила 102,3 % (10 хворих): після виконання типових операцій померло 3 хворих (післяопераційна смертність – 5,22,2 %), після комбінованих – 7 хворих (післяопераційна смертність – 16,75,8 %).

Ранні рецидиви виникли у 127 (74,3 %), пізні – у 44 (25,7 %) хворих. У 13 хворих ранній рецидив виник через 1–5 місяців після дистальної субтотальної резекції шлунка та був зумовлений нерадикальною операцією: залишенням резидуальної пухлини. У більшості хворих (32,7 %) рецидив виник протягом першого року. В середньому рецидив розвивався через 33,26,8 місяця. 78 (45,63,8 %) хворих, у яких виник рецидив, були прооперовані з приводу раку шлунка у спеціалізованих онкологічних лікувальних установах; 93 (54,43,8 %) – у лікарнях загальної лікувальної мережі. Термін безрецидивного перебігу раку шлунка після лікування в спеціалізованих лікувальних установах (38,55,7 місяця) був достовірно удвічі більшим, ніж безрецидивний період у хворих, пролікованих у лікарнях загальної лікувальної мережі (17,12,9 місяця; р<0,001).

Під час аналізу протоколів повторних операцій, історій хвороб, виписок з протоколів первинних операцій були встановлені помилки, які були допущені при первинному хірургічному лікуванні раку шлунка, та згодом призвели до розвитку рецидиву.

Більшість помилок, які були виявлені, припадали на установи загальної лікувальної мережі. Серед 93 хворих помилки при лікуванні раку шлунка були виявлені у 59 (63,4 %) випадках: 1) часткова резекція великого та малого сальників без видалення шляхів лімфатичного відтоку ІІ та ІІІ лімфатичних колекторів – 53 (89,8 %); 2) неадекватний обсяг оперативного втручання: виконання дистальної субтотальної резекції шлунка замість гастректомії при інфільтративних формах раку шлунка та при будь-яких формах росту пухлини з локалізацією в тілі шлунка – 51 (86,4 %); 3) відсутність видалення параезофагеальної клітковини з лімфатичними вузлами – 48(81,4 %); 4) відсутність видалення ретропілоричної клітковини з лімфатичними вузлами – 46 (78 %); 5) відсутність перев'язки лівої шлункової артерії на рівні її відгалуження від черевного стовбура – 43 (72,9 %).

У деяких випадках було неможливо визначити причину, яка сприяла розвитку рецидиву через занедбаність процесу за рахунок місцевого поширення рецидиву та наявності вираженого канцероматозу органів черевної порожнини в зоні черевного стовбура та гепатодуоденальної зони.

Серед 78 хворих, які були прооперовані з приводу раку шлунка у спеціалізованих онкологічних лікувальних установах, помилки при первинному лікуванні біли виявлені у 12 (15,4 %) хворих. У спеціалізованих лікувальних установах дистальна субтотальна резекція шлунка виконувалася адекватно: з пересіканням лівої шлункової артерії на рівні її відгалуження від черевного стовбура, видаленням великого та малого сальників, рівнем пересікання шлунка на 2 см нижче кардіального сфінктера по малій кривині та по краю нижнього полюса селезінки по великій кривині з видаленням ретропілоричної та параезофагеальної клітковини з лімфатичними вузлами. Під час аналізу історій хвороб було встановлено, що серед цих 12 хворих при лікуванні первинного раку шлунка дистальна субтотальна резекція шлунка була виконана у 9 (75 %) хворих при наявності інфільтративної форми низькодиференційованої пухлини в антральному відділі шлунка, а у 3 (25 %) хворих – при наявності інфільтративно-виразкової пухлини у нижній третині тіла шлунка, що сприяло розвитку рецидиву раку в куксі шлунка.

Серед 93 хворих, які були радикально прооперовані у лікувальних установах загальної лікувальної мережі ад'ювантну ХТ отримали лише 9 (9,73,1 %) хворих. Кількість проведених курсів ХТ коливалась у межах 1–2. Неповноцінна частота та тактика проведення диспансерного спостереження була виявлена серед 87 (93,52,6 %) хворих.

Серед 78 хворих, які були прооперовані в спеціалізованих онкологічних лікувальних установах, комбіноване лікування отримали 27 (34,65,4 %) пацієнтів. Кількість проведених курсів ХТ в середньому складала 3,30,6. Нерегулярно обстеження проходили 22 (28,25,1 %) хворих.

Показники виживаності хворих з рецидивом раку шлунка представлено в таблицях 3, 4. Аналіз показників виживаності хворих з рецидивом раку шлунка показав, що достовірне збільшення показників виживаності при використанні ад'ювантної ХТ порівняно з контрольною групою при N0-1M0 спостерігалось в однорічній виживаності – на 31,6 % (92,94,9 % проти 48,97,5 %; p<0,001), у дворічній – на 21,1 % (56,09,5 % проти 19,46,0 %; p<0,01), у трирічній – на 18,9 % (48,59,6 % проти 14,65,4 %; p<0,01), у чотирирічній – на 10,2 % (33,69,1 % проти 9,74,6 %; p<0,05) та у п'ятирічній – на 6,2 % (22,48,0 % проти 4,93,3 %; p<0,05).

Достовірне збільшення показників при N1M0 спостерігалось в однорічній виживаності – на 32,3 % (90,06,7 % проти 42,48,6 %; p<0,001), в дворічній – на 18,6 % (50,011,2 % проти 146,2 %; p<0,01), в трирічній – на 12,9 % (4011 % проти 10,55,6 %; p<0,05), в чотирирічній – на 12,8 % (30,010,3 % проти 3,53,4 %; p<0,05) та в п'ятирічній – на 15,3 % (25,09,7 % проти 0 %; p<0,05).

При порівнянні віддалених результатів лікування між групами ПТ+РЕКШ та РЕКШ за критерієм N0-1M0 достовірне збільшення показників спостерігалось лише в однорічній виживаності – на 19,3 % (83,37,6 % проти 48,97,5 %; p<0,01), за критерієм N1M0 достовірне збільшення показників відмічено в однорічній виживаності – на 21,4 % (81,08,6 % проти 42,48,6 %; p<0,01), у чотирирічній – на 11,8 % (28,69,9 % проти 3,53,4 %; p<0,05), у п'ятирічній – на 10,5 % (19,18,6 % проти 0 %; p<0,05).

Таблиця 3

Loading...

 
 

Цікаве