WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Комбіноване лікування хворих на рак оперованого шлунка (автореферат) - Реферат

Комбіноване лікування хворих на рак оперованого шлунка (автореферат) - Реферат

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений патентно-інформаційний пошук, аналіз джерел літератури з цієї теми, здійснені відбір, обстеження та лікування хворих з наступним контролем за його ефективністю, а також виконана математична обробка та науковий аналіз одержаних результатів, сформульовані основні положення, висновки та практичні рекомендації.

Авторські права дисертанта захищені двома патентами України на винахід: 1). Щепотін І. Б., Бардаков Г. Г. Спосіб реконструкції шлунково-кишкового тракту після екстирпації кукси шлунка та гастректомії. Патент № 3192 UA; Заявл. 26.03.2004; Опубл. 15.10.2004. – Бюл. № 10, 2004 р.; 2). Бардаков Г. Г., Єрко І. П. Спосіб реконструкції шлунково-кишкового тракту після екстирпації кукси шлунка та гастректомії. Патент № 3498 UA; Заявл. 26.03.2004; Опубл. 15.11.2004. – Бюл. № 11, 2004 р.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи були представлені на IX Російському онкологічному конгресі (Москва, 22.11.2005 – 24.11.2005 р.).

Публікації. Основний зміст дисертації викладений у 7 публікаціях, у тому числі у журналах, затверджених ВАК України – 3, у матеріалах і тезах наукових конференцій та з'їздів – 2, патентах – 2.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 183 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 38 таблицями та 29 рисунками. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, характеристики матеріалу та методів дослідження, 2 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел літератури, що містить 343 наукових роботи.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для виконання поставлених завдань нами було вивчено результати лікування 357 хворих на рак оперованого шлунка, які лікувалися в Інституті онкології АМН України, Донецькому обласному протипухлинному центрі та Чернігівському обласному онкологічному диспансері з 1980 до 2004 року.

Серед них було 186 хворих на первинний рак оперованого шлунка та 171 хворий з рецидивом раку шлунка. Хворі були розподілені на три групи залежно від методу лікування.

РЕКШ+ХТ – група хворих, які отримали хірургічне лікування в обсязі реконструктивної екстирпації кукси шлунка з ад'ювантною ХТ.

ПТ+РЕКШ – група хворих, які отримали передопераційний курс ПТ з оперативним лікуванням в обсязі реконструктивної екстирпації кукси шлунка.

РЕКШ – група хворих, які отримали тільки оперативне лікування в обсязі реконструктивної екстирпації кукси шлунка (контрольна група).

Хірургічний метод полягав у виконанні реконструктивної екстирпації кукси шлунка. У хворих, яким попередню резекцію шлунка виконували за методикою Більрот–ІІ, або за методикою Бальфура, обов'язково видаляли порожню кишку, що брала участь в гастроентероанастомозі разом з її брижею.

В Інституті онкології АМН України реконструктивний етап операції виконували за запатентованою методикою (патент № 3192 UA). Спосіб здійснювали наступним чином. Після виконання екстирпації кукси шлунка прошивали та занурювали куксу відвідної петлі. Формували внутрішній ряд вузлових швів анастомозу кінець у бік між стравоходом і відвідною кишкою на відстані від кукси кишки, яка дорівнювала трьом діаметрам стравоходу. На відстані 5–6 мм паралельно внутрішньому ряду швів на кишку накладали два серозно-м'язових напівкисетних шви з прошиванням стінки стравоходу (рис. 1). При зав'язуванні напівкисетних швів укривали перший ряд швів за рахунок інвагінації стравоходу в кишку.

На брижовий край відвідної кишки накладали напівкисетний шов (рис. 2), при зав'язуванні якого передню стінку стравохідно-кишкового анастомозу вкривали передньою стінкою "сліпого" відрізка порожньої кишки.



Рис. 1. Накладення двох напівкисетних швів на порожню кишку з прошиванням стінки стравоходу.

Рис. 2. Накладення напівкисетного шва вздовж брижового краю порожньої кишки.

Накладали окремі вузлові серозно-м'язові шви між "сліпим" і відвідним відрізком кишки, між стінкою кишки й очеревиною діафрагми (рис. 3) таким чином, щоб стравохідний анастомоз опинився усередині "кишені", яка утворена ліворуч, праворуч та знизу – порожньою кишкою, а зверху – діафрагмою (рис. 4). Між привідною й відвідною кишкою формували кінцево-боковий анастомоз на відстані 30–35 см від стравохідно-кишкового анастомозу.

У Чернігівському обласному онкологічному диспансері реконструктивний етап операції виконували за запатентованою методикою (патент № 3498 UA). Спосіб здійснювали наступним чином. Після виконання екстирпації кукси шлунка мобілізували порожню кишку за Ру-Герценом. Аборальний відрізок кишки звільняли від брижі протягом 3 см для можливості інвагінації стравоходу, ділянку орального відрізка кишки – протягом 1 см для накладання У-подібного кінцево-бокового анастомозу з аборальним відрізком.



Рис. 3. Накладення вузлових серозно-м'язових швів між "сліпим" і відвідним відрізком кишки, між стінкою кишки й очеревиною діафрагми.

Рис. 4. Готовий вигляд стравохідно-кишкового анастомозу.

При пересіканні кишки затискач накладали тільки на оральний відрізок. Скальпелем циркулярно розсікали серозно-м'язовий шар кишки. Кишку натягували за аборальний відрізок, розправляючи складки слизово-підслизового шару, його надлишок до 10–15 мм відсікали на рівні скороченої серозно-м'язової манжетки (рис. 5). Аборальний відрізок кишки укривали серветкою і проводили через вікно в брижі поперечно-ободової кишки. Задню стінку стравоходу й кишки через усі шари прошивали нитками довжиною 60–70 см у кількості 6–7. Бічні нитки накладали кетгутом № 4. Далі кишку тупфером зсовували до стравоходу по нитках, які після цього зав'язували. Потім зрізали всі нитки крім кетгутових. На передню стінку анастомозу накладали по два шви з кожного боку вузлами всередину. По дві кетгутові нитки з кожного боку брали разом на затискач. На відстані 30–35 см від стравохідно-кишкового анастомозу нижче брижі поперечно-ободової кишки порожню кишку ізолювали від черевної порожнини серветками і розсікали з боку протилежного брижі в подовжньому напрямку до 5 мм.

В отвір у напрямку до стравохідно-кишкового анастомозу вводили довгий затискач, нанизуючи на нього кишку. Браншами затискача через отвір по передній стінці стравохідно-кишкового анастомозу захоплювали кетгутові нитки (рис. 6), витягували через отвір у кишці, перехоплювали іншим затискачем, надлишок ниток відсікали, кишку обгортали серветкою.

Накладали 4–5 серозно-м'язових П-подібних швів між стравоходом і кишкою (рис. 7), їх кінці брали на затискачі. Охопивши рукою кишку, останню насували у вигляді муфти на стравохід при натягуванні кетгутових ниток (рис. 8).

П-подібні шви по черзі зав'язували, формуючи манжетку анастомозу. Стравохідно-кишковий анастомоз до очеревини діафрагми не фіксували. Кетгутові нитки відсікали біля отвору в кишці, який розширювали до 2 см і використовували для формування У-подібного кінцево-бокового анастомозу між оральним і аборальним відрізками порожньої кишки.



Рис. 5. Відсікання надлишку слизово-підслизового шару кишки з аборального кінця.

Рис. 6. Захоплення кетгутових ниток затискачем.



Рис. 7. Зовнішній ряд П-подібних швів між стравоходом і кишкою.

Рис. 8. Навернення кишки у вигляді муфти на стравохід при натягуванні кетгутових ниток.

Застосовували різні схеми ад'ювантної ХТ: FAM, FAP, EAP, PF, 5-фторурацил (у дозі 425 мг/м2 площі поверхні тіла) з кальцієм фолінатом (у дозі 20 мг/м2 у 1–5-й день), монохіміотерапія 5-фторурацилом (у дозі 500 – 600 мг/м2 до 5 г). Базовим препаратом був5-фторурацил. Препарати вводили внутрішньовенно. Дози були розраховані з урахуванням площини поверхні тіла, виходячи з нормограм на підставі росту та маси тіла хворого. Кількість проведених курсів ХТ коливалась від двох до шести.

Передопераційний курс дистанційної гамма-терапії проводили в статичному режимі на гамма-терапевтичних апаратах АГАТ-Р1 та РОКУС-М крупними фракціями з двох зустрічних полів при разовій осередковій дозі 5 Гр чотири дні поспіль до сумарної осередкової дози 20 Гр. Операцію виконували через 24–48 годин після завершення курсу променевої терапії.

Показники виживаності у групах основних методів лікування (РЕКШ+ХТ, ПТ+РЕКШ, РЕКШ) порівнювали тільки серед хворих без віддалених метастазів за наступними критеріями: N0-1M0 – пацієнти без віддалених метастазів, N0M0 – пацієнти без регіонарних метастазів, N1M0 – пацієнти з метастазами у регіонарних лімфатичних вузлах.

Класифікація pTNM первинної пухлини шлунка не враховувалась. Усі рецидиви були класифіковані за Міжнародною класифікацією TNM (5-те видання, 1997), що була адаптована для рецидивів раку шлунка. Для запобігання плутанини при проведенні класифікації первинної та рецидивної пухлини, для оцінки рецидиву перед індексами TNM ставилась латинська літера R (рецидив).

Статистичну обробку отриманих результатів виконували на персональному комп'ютері з процесором Intel Celeron CPU 1,7 GHz. Достовірність різниці між параметричними показниками обчислювали з використанням критерію Стьюдента. За допомогою комп'ютера та програмного забезпечення (Популяційний канцер-реєстр, ASD Group, version 3.11) на базі Національного канцер-реєстру всі дані про хворих були внесені в єдину базу даних, на підставі яких були побудовані таблиці дожиття. Аналіз показників виживаності хворих проводили за методом Kaplan-Meier. Для порівняння кривих виживаності використовували логарифмічний ранговий критерій (logrank – тест Mantel–Haenszel). Достовірним вважався результат, де імовірність похибки різниці показників – р < 0,05.

Первинний рак оперованого шлунка

Loading...

 
 

Цікаве