WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Оцінка ефективності методів оперативного лікування первинних і рецидивних пахвинних гриж (автореферат) - Реферат

Оцінка ефективності методів оперативного лікування первинних і рецидивних пахвинних гриж (автореферат) - Реферат

Характерна рання реабілітація хворих після виписки із стаціонару.

Особливо слід зупинитися на ускладненнях, типових для операції Lichtenstein. Це, перш за все, невралгія в області післяопераційного рубця. Больовий синдром звичайно обумовлений ятрогенним пошкодженням нервового апарату пахвинної області при виконанні імплантації. Найважливішим чинником попередження невралгії є ідентифікація n. ilioinguinalis під час операції, що значно полегшується при використанні прецизійної техніки. У наших спостереженнях у 33 хворих, що оперуються традиційно, невралгія в зоні рубця виникла в 4 випадках (12,12%). У тож же час в групі пацієнтів, у яких застосована прецизійна техніка, ми цього ускладнення не спостерігали.

Слід зазначити, що в нашій модифікації способу Lichtenstein ми не застосовували безперервний шов в медіальному відділі паху при фіксації внутрішнього краю експлантату. Питання про ідентифікацію n. ilioinguinalis особливо гостро стоїть при операціях з приводу рецидивуючих гриж, коли операція проведена в умовах зміненої анатомії пахвинного каналу. Як показали наші експериментальні дослідження, при операції Lichtenstein відбувається досить значна травма сім'яного канатика, що проявляє себе набряком і порушеннями мікроциркуляції в сім'яниках тварин.

Оцінка ступеня травматичности операції Lichtenstein і передочеревинної імплантації по розробленому нами методу проведена у 33 хворих з обмеженням по віку (від 20 до 45 років) і середньою масою тіла (від 45 до 75 кг).

Ми застосували стандартний спосіб місцевого знеболення із внутрішньовенним потенціюванням. Всі операції виконані із застосуванням прецизійної техніки.

З клінічних критеріїв ступеня травматичності методу враховувалися: – інтенсивність і тривалість больового синдрому; – фізична активність на першу добу після операції; – наявність і відсутність набряку сім'яного канатика, яєчка і мошонки.

Вираженість біологічної травми оцінювали за цитокіновою секрецією (IL–6, ФНП–). С–реактивний білок використовувався як індикатор неспецифічного запалення.

Імунну активність на операційну травму оцінювалася на підставі аналізів венозної крові безпосередньо перед операцією, через 1 годину після операції, через 24 години і через 72 години після операції.

Ранній післяопераційний період у всіх 34 хворих протікав без вираженого больового синдрому. Хворі після операції Ліхтенштейна (1 клінічна група) вже через 8–10 годин порівняно легко піднімалися з ліжка, не відчували тягнучого болю, в зоні операції. Наркотичні анальгетики (морфій, промедол) в даній групі хворих не застосовувалися. Температурна реакція спостерігалася протягом 3–4 діб і практично у всіх хворих носила характер субфебрильної з коливанням температурної кривої від 37° до 37,5°С. Після операції Ліхтенштейна у хворих з косою пахвинною грижею (5 випадків) спостерігався короткочасний набряк мошонки і сім'яного канатика, яєчка, що супроводжувалося відчуттям важкості.

У хворих 2 клінічної групи так само був відсутній біль в зоні операції вже з другої доби після операції, що характерно для ненатяжної пластики. Як і в 1 групі хворих, температурна реакція була субфебрильною, але тільки протягом 1–2 діб. Набряклість мошонки, сім'яного канатика і яєчка тут не спостерігалася. Вже до кінця 1 доби хворі піднімалися з ліжка, ходили. Яких-небудь розладів з сечовипусканням як в 1, так і в 2 групах не виявлено.

Дані, одержані нами по С–реактивному білку і цитокінам ФНП– і IL–6 показують, що операційна травма викликає стрімкішу запальну реакцію відразу після операції у хворих і першої і другої груп (P<0,05). Можна припустити, що причина тут криється в більш вираженій запальній реакції на обширнішу препаровку передочеревинного простору. Так, вже до кінця першої, початку другої доби у хворих другої групи спостерігалося помітне зниження СРБ і протизапальних цитокінів в крові хворих, що ми пояснювали значнішою травмою сім'яного канатика у хворих другої групи. Наприклад, вміст СРБ у пацієнтів 1 і 2 групи зростав відповідно в 2,1 і 1,8 рази, ФНП– відповідно в 3,7 і 2,9 рази і IL–6 — відповідно в 3,5 і 3,1 рази. В порівнянні з рівнем цих показників до операції.

Резюмуючи результати наших досліджень, слід зазначити, що до операції у хворих 1 і 2 групи середні рівні СРБ, ФНП– і IL–6 у крові не перевищували однойменні показники для контрольної групи практично здорових осіб (р<0,05). До кінця першої доби після операції концентрація прозапальних маркерів мала тенденцію до збільшення в обох групах обстежених пацієнтів з рецидивними пахвинними грижами, при цьому найбільш виражене зростання спостерігалося у пацієнтів 1 групи. Так, вміст СРБ у пацієнтів 1 і 2 групи зростав відповідно в 2,1 і 1,8 рази, ФНП– – відповідно в 3,7 і 2,9 рази і IL–6 – відповідно в 3,5 і 3,1 рази в порівнянні з рівнями цих показників до операції. На 3 добу після операції рівень протизапальних маркерів мав тенденцію до подальшого зростання тільки у хворих 1 групи. У хворих 2 групи було відмічено зниження концентрації СРБ в крові, практично до доопераційних значень (р>0,05). У той же час рівні ФНП– і IL–6 хоч і знизилися в порівнянні із значеннями цих показників в 1 добу після операції, проте щодо контрольних значень вміст ФНП– і IL–6 продовжував залишатися підвищеним відповідно в 2,2 і 1,7 рази. Як відомо, СРБ і IL–6 є одним з найбільш специфічних і чутливих лабораторних показників ступеня вираженості травми або запальних процесів в організмі. Головним індуктором синтезу СРБ є IL–6. В умовах запалення синтез СРБ в печінці різко збільшується вже через 6 годин після початку запального захворювання або пошкодження тканин, у тому числі і при операційній травмі.

Таким чином, виражений підйом концентрації прозапальних маркерів на 1–3 добу після операції у хворих після операції Ліхтенштейна в порівнянні з хворими, що оперуються передочеревинним способом, вказує на вищий ступінь травматичності (р<0,05) і дозволить припустити, що це пов'язано з більшою травматизацією елементів сім'яного канатика.

Арсенал методів операцій при рецидивних грижах, які слід було б позначити операціями резерву, достатньо широкий. З аутопластичних способів слід виділити операцію Nyhus, а з алопластичних — способи Stoppa, PHS, і створення пахвинного каналу по Тоскіну–Жебровському.

В цілому, будучи принциповими прихильниками пластики задньої стінки пахвинного каналу, ми застосовували як аутопластичні (у 35 хворих), так і алоплатичні (у 97 хворих) способи операцій. Аутопластику застосовували при грижах IVа (Shouldice, Nyhus). У немолодих хворих — Postempski. При центральному і медіальному рецидиві всі ці способи аутопластики при ретельному, академічному виконанні достатньо надійні. При повному прямому рецидивах, при грижах IVб, а також при багаторазових рецидивах (більше 2 разів) виникли абсолютні показання до імплантації (PHS, Lichtenstein). При грижах IV типу застосовували способи Rives і спосіб Stoppa. Тут вважали також показаною лапароскопічну герніопластику поліпропіленом. При ковзних грижах застосовували операцію Walton, La Roque.

Розроблена послідовність при операції з приводу рецидивуючої грижі, що складається з 4 – х етапів:

I. Доступ до рубцево – зміненому пахвинному каналу.

II. Відновлення топографо–анатомічних взаємин пахвинної області.

III. Виділення і видалення грижового мішка.

IV. Пластика пахвинного каналу.

Розроблений спосіб алопластики з передочеревинного доступу. Вводиться сітчастий експлантат розмірами 8 х 12см, який розправляється і укладається навколо сім'яного канатика так, щоб були перекриті всі "слабкі" місця пахвинної області (латеральна і медіальна пахвинні ямки, стегнове кільце). Сітка фіксується за допомогою грижового степлера скріпками до зв'язки Купера і лобковому горбику. Скріпки можуть бути накладені по верхньому і медіальному краю сітки. При їх накладенні необхідно чітко візуалізувати розташування нижніх епігастральних судин. Нижче за клубово–лобковий тракт сітка не фіксується. Операція закінчується дренуванням переперитонеального простору. Ушиваються дефекти в апоневрозі. Накладаються шви на підшкірну клітковину і шкіру.

Спосіб Тоскіна–Жебровського, застосований нами у 15 хворих, в основному при багаторазово рецидивуючих грижах, що супроводжуються повним руйнуванням пахвинного каналу. Як пластичний матеріал нами використовувалася поліпропіленова сітка. Ідея способу в тому, що без значного ускладнення техніки операцій створюється штучний пахвинний канал з міцними стінками і отворами належного діаметру.

У 2 хворих з багаторазвово рецидивуючими грижами застосований спосіб Stoppa.

Даний спосіб може забезпечити одномоментне усунення двосторонніх пахвинних і стегнових гриж, а також і замикальних, підчеревних серединних і спігелевих гриж. При виконанні його з поперечного доступу за Pfannenstiel досягаються і косметичні переваги. Даний метод високо ефективний і в той же час достатньо травматичний. Враховуючи травматичність втручання – знеболення загальне.

У 2 пацієнтів застосовано спосіб Rives.

У 4 хворих застосована проленова система (PHS) фірми "Ethicon".

Вважаємо, що небезпека поранення сечового міхура або його дивертикулу під час операції, при рецидивних пахвинних грижах особливо велика, при грубому виконанні маніпуляцій в медіальному відділі пахвинного проміжку, при зупинці кровотечі з судин приміхурової клітковини, захоплення в шов окістя симфізу або лобкового горбика.

Loading...

 
 

Цікаве