WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Хірургічне лікування стенозуючих уражень аорто-клубового сегмента з урахуванням проліферації неоінтими (автореферат) - Реферат

Хірургічне лікування стенозуючих уражень аорто-клубового сегмента з урахуванням проліферації неоінтими (автореферат) - Реферат

Виявлене аналітичним шляхом збільшення рівня ліпідів у частини первинно оперованих хворих доводить, що первинна реконструкція була проведена в умовах вираженої дисліпідемії, що, очевидно, обумовило виражену реакцію гіперплазії неоінтими й призвело у цих пацієнтів до стенозу або оклюзії анастомозу, і, як наслідок, рецидиву ішемії.

У хворих контрольної групи оперативне втручання та спостереження виконувалось за стандартними методиками

Аорто-біфеморальне шунтування (АБШ) з виконанням одного дистального анастомозу за типу кінець у бік у загальну стегнову артерію (ЗСА), а іншого кінець у кінець у ЗСА або реконструйовану глибоку стегнову артерію (ГСА) виконано 36 (55 %) хворим. З них покращення стану у вигляді купірування ішемії кінцівки відмічено в 25 (38,4 %) хворих, гемодинамічно значимі стенози анастомозу (ГЗСА) виникли в 5 (7,6%) хворих, гемодинамічно незначимий стеноз (ГНЗСА) виник в 1 (1,5%) хворого, повна функціональна спроможність анастомозу (ПФСА) відмічена в 19 (29,7%) хворих. Ампутацію нижньої кінцівки перенесли 8(12,3%) хворих. Померло 3 (4,5%) пацієнти.

Лінійне аорто-стегнове шунтування (АСШ) перенесли 17 (26,4%) хворих. З них купірування ішемії кінцівки відмічено в 14 (21,5%), гемодинамічно значимий стеноз мав місце у 1 (1,5%) хворого, гемодинамічно незначимий стеноз відмічений в 1 (1,5%) хворого, повна функціональна спроможність анастомозу була в 13 (20%) хворих, ампутація - у 1 (1,5%). Помер 1 (1,5%) хворий.

Лінійне клубово-стегнове шунтування (КСШ) виконано 7 (10,7%) хворим. Ішемія кінцівки купірувана в 5 (8%) хворих. Ампутацію переніс 1 (1,5%) хворий. Помер 1 (1,5%). Стенозів анастомозів у цих хворих за період спостереження виявлено не було.

Таким чином, за час спостереження поліпшення стану оперованої кінцівки відмічено в 49 (75,3 %) хворих. 10 (15,3%) хворих перенесли ампутацію, померло 6 (9,4%) хворих.

Для виконання первинних реконструктивних операцій в основній групі хворих був розроблений і застосований спосіб оптимізації дистального анастомозу за типом "кінець у бік" (патент Украіни на корисну модель

№ 3604). Основною задачею проведеного дослідження стала розробка принципово нових підходів до створення дистального анастомозу протеза із стегновою артерією за типом "кінець у бік", оскільки він частіше використовується при аорто-стегнових реконструкціях. Також переваги цього анастомозу визначені в плані можливості ретроградного кровотоку в басейні внутрішньої клубової артерії і, як наслідок цього, зниження периферичного опору, профілактики еректильної дисфункції, зменшення ішемії спинного мозку, дистального відділу товстої кишки. Актуальність цих досліджень була обумовлена практичною необхідністю створення методів і засобів, що дозволяють спроектувати оптимальну конфігурацию анастомозу й спрогнозувати на певний термін його функціональну спроможність. Суть досліджуваного й запропонованого методу полягає в моделюванні дистального анастомозу на основі об΄єктивної інформації, отриманої шляхом ангіографічного та ультразвукового дослідження, про ступінь стенозу артерій притоку та прохідність артерії, куди планується вшивати дистальний анастомоз.

Беручи до уваги вищевказане, нами розроблена гемодинамічна модель стенозованої артерії з обхідним шунтом, на основі рівнянь Навьє-Стокса для нескрапленої ньютонівської рідини, основана на мінімізації дисипативих утрат.

Розрахунок гемодинамічно оптимального анастомозу синтетичного протеза з артерією за типом "кінець у бік".

За відомими значеннями таких величин:

Ra, ha - внутрішній діаметр і товщина стінки артерії,

Rs - "ефективний" внутрішній діаметр стенозованої артерії,

L1 - відстань від проксимального анастомозу до стенозованої ділянки,

Ls - "ефективна" довжина стенозованої ділянки,

L2- відстань від стенозу до дистального анастомозу,

Lb - довжина артеріального протеза,

Zpr – опір периферичної кровоносної системи.

Необхідно розрахувати оптимальний радіус протеза та оптимальні кут вшивання θ2 протеза для дистального анастомозу та довжину артеріотомної рани (Рис 1). Критерій оптимальності визначений далі

Розв'зування задачі будується за двома етапами. На першому розглядаються визначення оптимальних параметрів протеза для випадку стаціонарної ламінарної течії Пуазейля, причому турбулентність, обумовлена стенозом, ураховується у формулі для квазістатичного опору звуження в круглій розтяжній і еластичній трубі. На другому етапі задача розв'язується для пульсової хвилі, що поширюється.

За умовами створення оптимального дистального анастомозу за типом "кінець у бік" принциповими були довжина артеріотомної рани, кут анастомозу протеза з артерією та підбір діаметра бранші синтетичного протеза. Для встановлення цих параметрів запропоновані такі формули, за допомогою яких вони розраховувались.

Діаметр бранші протеза розраховується за формулою:

,

де Rb – передбачуваний діаметр бранші синтетичного протеза, Ra – діаметр "здорової" артерії, куди передбачається вшити анастомоз, Rs – діаметр стенозованої ділянки артерії. в – числовий визначений параметр, як функція ступеня стенозу (Рис.2).

Кут анастомозу розраховується за формулою:

,

де Rb – діаметр бранші синтетического протеза, яка вшивається, Ra – діаметр артерії, куди планується вшити дистальний анастомоз.

Довжина артеріотомної рани розраховувалась за формулою:

,

де Rb – діаметр бранші синтетического протеза, яка вшивається, sinи – синус оптимального кута вшивання анастомозу.

Таким чином, досягалося багаторазове збільшення надійності функціонування дистального анастомозу та збільшувався термін функціонування судинного протеза.

Принципово важливим вважали аспект післяопераційного спостереження за хворими. Відомо,що формування стенозу дистального анастомозу до рівня 50 %, як правило, проходить без виявлення клінічної симптоматики. Зі збільшенням процентного відношення стенозу до площі поперечного перетину анастомозу більше 50%, стеноз ставав гемодинамічно значимим та проявляв себе симптомами рецидиву ішемії кінцівки.

У зв'язку з цим нами була розроблена та впроваджена методика амбулаторного післяопераційного обстеження хворих, яка дозволяє на ранніх стадіях виявляти процес стенозування, по можливості перешкоджати йому консервативно, а у випадку прогресування стенозу, визначити показання до повторного реконструктивного втручання, не чекаючи на посилення ішемії кінцівки ( патент України на корисну модель № 9778).

Поставлена задача розв'язувалась тим, що в процесі виявлення та визначення вираженості стенозування судини, що включає в себе пошук стенозованої ділянки посегментним ультразвуковим скануванням, вимірювання пікової систолічної швидкості кровотоку в перед- та постстенотичній ділянках, обчислення відношення пікової систолічної швидкості кровотоку в постстенотичній ділянці до пікової систолічної швидкості кровотоку в передстенотичній ділянці судини, виявленні стенозу судини при відношенні, яке перевищує 1, у відповідності з корисною моделлю діагностику стенозу проводили багаторазово, через кожні 3 місяці, а вимірювання пікової систолічної швидкості здійснювали в місцях проксимального й дистального анастомозів у хворих з імплантованим судинним протезом.

Уведення багаторазового контролю та вибрана частота його повторення дозволяло здійснювати ранню діагностику післяопераційного стенозування, а також спостерігати його розвиток та по досягненні певного рівня визначити чіткі показання до оперативного втручання.

Проведення моніторингу стану імплантованого протеза в ранньому, а потім і в пізньому післяопераційному періоді з відповідним протоколюванням функціональної спроможності дозволяє відслідкувати виникнення процесу гіперплазії неоінтими. Збільшеня відношень пікових систолічних швидкостей з перебігом часу є показником наявності процесів стенозування синтетичного протеза неоінтимою.

За умов виявлення стенозу можливість установлення його кількісних характеристик дозволяє визначати в амбулаторних умовах чіткі показання для подальшої тактики ведення пацієнта.

Спосіб здійснювали таким чином:

Після реконструктивної операції в ранньому післяопераційному періоді проводили дуплексне сканування проксимального й дистального анастомозу імплантованого протеза. Як правило, відношення пікових систолічних швидкостей кровотоку приблизно дорівнює 1 (одиниці). Далі кожні 3 місяці проводиться ультразвуковий моніторинг зон анастомозів. Збільшення відношення між піковими систолічними швидкостями від 1,5 та більше може говорити про процес стенозування в імплантованому судинному протезі.

В основній групі хворих аорто-біфеморальне шунтування із вшиванням двох дистальних анастомозів за типом "кінець у бік" у ЗСтА проведено 8 (12,7%) хворим. Із них в післяопераційному періоді виник гемодинамічно значимий стеноз у 1 (1,6%) хворого, гемодинамічно незначимий стеноз був відмічений у 1 (1,6%) хворого, повна функціональна спроможність анастомозу відмічена в 4 (6,3%) хворих. Поліпшення відмічено в 6 (7,9%) хворих. Ампутацію кінцівки переніс 1 (1,6%) хворий, помер 1 (1,6%) хворий.

Loading...

 
 

Цікаве