WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Клапанна кардіоміопатія: ультразвукові методи у виявленні, оцінці прогнозу і виборі лікувальної тактики (автореферат) - Реферат

Клапанна кардіоміопатія: ультразвукові методи у виявленні, оцінці прогнозу і виборі лікувальної тактики (автореферат) - Реферат

Виявлена хірургами під час операції патоморфологічна картина в цілому співпадала з доопераційними ехокардіографічними знахідками. Однак у 20,8% випадків діагноз був неповним. Неповна оцінка анатомічних змін стосувалася таких ситуацій: 1) кількість вегетацій і їх локалізація (14 випадків); 2) виявлення парапротезних нориць (7 випадків); 3) наявність перфорацій стулок (6 випадків); 4) розпізнавання параклапанних абсцесів (5 випадків); 5) вегетації на ендокарді ЛШ (3 випадки); 6) ураження іншого клапана поза основним вогнищем (1 випадок). В останньому випадку несподіване і досить значне ураження МК стало причиною його незапланованого протезування. Частота неповного ЕхоКГ трактування статистично достовірно не відрізнялася між групами з ураженням мітрального чи аортального клапанів (22,5% і 19,8%; р>0,05), з нативними клапанами чи штучними (17,0% і 23,6%; р>0,05). Однак, достовірно частіше трактування виявилося неповним у випадках вторинного ІЕ, ніж первинного (30,2% і 9,8%; p<0,05). Причиною цього стали труднощі інтерпретації виявлених змін, у першу чергу вегетацій, на фіброзно змінених, звапнених чи деформованих стулках.

Особливо помітно проявили себе переваги черезстравохідної візуалізації перед трансторакальною у випадках абсцесів та інфекційних псавдоаневризм. Підчас хірургічного втручання в 11 оперованих виявлено параклапанні абсцеси (6%) і в 17 – псевдоаневризми (10%). Переважно патологічний процес захоплював АК (19 хворих), у 2 пацієнтів були уражені МК і АК одночасно. Аортальні парапротезні абсцеси виникли у 2 хворих. ЧС ЕхоКГ на доопераційному етапі проведена в 6 з 11 хворих з абсцесами, виявленими інтраопераційно, і в усіх випадках вони були правильно розпізнані. У той же час при трансторакальному обстеженні в жодного з них абсцес не було виявлено. Із загальної кількості випадків внутрішньосерцевих абсцесів при трансторакальній ехокардіографії їх було візуалізовано лише у 2 випадках (18%). У трьох інших випадках, коли не проводили ЧС ЕхоКГ, абсцеси були випадковою знахідкою на операції, що ускладнило її виконання.

Інфекційні псевдоаневризми виявлено в 5 випадках на фіброзному кільці АК, у 3 випадках – в основі передньої стулки МК, ще у 3 випадках – у верхній частині міжшлуночкової перегородки. У 5 випадках до операції їх помилково трактували як абсцеси. У двох хворих псевдоаневризми мали особливо великі розміри (діаметром 4 см і 5 см), а їх правильна доопераційна діагностика допомогла оптимально спланувати хірургічну корекцію.

Про важливість своєчасної діагностики абсцесів та інфекційних псевдоаневризм і правильного вибору лікувальної тактики, зробленого на підставі ультразвукового обстеження, свідчать результати хірургічного лікування. За нашими даними госпітальна смертність у цих випадках становила 21%, тоді як у загальній групі хворих, яким проведено хірургічні втручання з приводу активного інфекційного ендокардиту, за цей період вона була значно нижчою – 8,7% (р<0,01). Наявність абсцесів впливала на спосіб імплантації клапанного протеза: у 5 випадках хірурги імплантували штучні клапани з частковою їх транслокацією, а в двох випадках було налагоджено постійну електрокардіостимуляцію. У цій підгрупі відзначено також високу частоту повторних операцій (18%) через виникнення паравальвулярних нориць чи рецидив інфекції. Четверо хворих з 5 повторно оперованих мали на першій операції абсцеси аортального кільця, а один – псевдоаневризму. В інших 4 пацієнтів виникли біляклапанні нориці, які не вимагали повторного втручання, а в двох хворих ранній рецидив інфекції опанували масивною антибактеріальною терапією.

У 68 із 173 хворих, включених у цю частину дослідження, до хірургічного втручання проводилася як трансторакальна, так і ЧС ЕхоКГ, що дало можливість провести ретроспективну порівняльну оцінку чутливості обох методик у розпізнаванні характерних для ІЕ змін. Стандартом для порівняння слугували інтраопераційні знахідки. У 47 хворих з ендокардитом нативних клапанів чутливість трансторакальної методики виявилася 80,5%, а черезстравохідної методики – 95,7%, а в 21 хворого з протезним ендокардитом ці цифри становили відповідно 36,8% і 80,5% (рис. 2). Отже, згідно з результатами цього дослідження трансторакальна ЕхоКГ у хворих на ІЕ, незважаючи на значне поліпшення якості візуалізації, досягнутої завдяки впровадженню новітніх технологій, все-таки поступається можливостям черезстравохідного обстеження і не може замінити його.

Ошибка: источник перекрестной ссылки не найденОшибка: источник перекрестной ссылки не найден

Рис. 2. Порівняння чутливості трансторакальної (ТТЕ) і черезстравохідної (ТЕЕ) ехокардіографії в діагностиці інфекційного ендокардиту

ЧС ЕхоКГ на нашу думку не повинна обмежуватися обстеженням самого лише серця чи грудного відділу аорти, а доповнюватися скенуванням середостіння. Такий висновок випливає з аналізу тих випадків, коли у хворих з підозрінням на ІЕ у задньому середостінні було виявлено злоякісні пухлини, прилягаючі до серця: в одному випадку – лімфому Годжкіна з конгломератом патологічно змінених лімфатичних вузлів (не виявлену при рентгенологічному обстеженні), в іншому – велику фібросаркому. В обох хворих діагноз згодом був верифікований за допомогою КТ, МРТ та гістологічного дослідження біоптатів. Однак, черезстравохідна ехографія забезпечила додаткову цінну інформацію про величину пухлини і її розміщення стосовно інших структур.

Проведено дослідження можливостей візуалізаційних методів у розпізнаванні дисфункції протезованих клапанів серця. Згідно з нашими даними частка обстежень з приводу дисфункції клапанних протезів в загальній кількості ЧС ЕхоКГ становить 17%. Більшість цих хворих перенесли операцію заміни клапана не давніше, як рік тому, а 44% – до 4 місяців. Клінічний стан пацієнтів був досить серйозним, адже 71% з них було віднесено до ІІІ і IV функціональних класів за NYHA, а ФВ ЛШ в 69% обстежених не перевищувала 40% (в середньому 423,8%). Саме тому основні скарги більшості хворих були пов'язані з наростаючими проявами застійної серцевої недостатності. В усіх цих випадках поставало достатньо складне діагностичне завдання: виявити, чи причиною погіршення стану були незворотні зміни в міокарді, які виникли ще до операції внаслідок тривалого перевантаження (клапанна кардіоміопатія), чи розлади функції клапанних протезів.

Метод ЧС ЕхоКГ згідно з нашими даними має суттєві переваги перед іншими радіологічними методиками у виявленні причини дисфункції протезованих клапанів. Найчастіше (33% від усіх пацієнтів) розлади функції клапанних протезів виникали внаслідок ІЕ. Саме черезстравохідна методика дозволила з упевненістю виявити вегетації, які викликали часткову обструкцію отвору клапанного протеза. У нашій серії обстежень трансторакальна ЕхоКГ мала невелику діагностичну цінність, адже у 67% випадках не виявляла характерних ознак інфекційного ураження. Таке ж невелике значення для виявлення дисфункції протезованих клапанів, зумовленої ІЕ, має флюороскопічне обстеження, яке дозволило лише у 2 із 7 обстежених відзначити обмеження рухомості замикальних елементів. Таким чином, у хворих на ІЕ протезованих клапанів серця трансторакальне ультразвукове обстеження і/чи флюороскопія у значної частини не виявляють їх дисфункцію, а тому, на нашу думку, мусять бути доповнені черезстравохідною ЕхоКГ.

Крім наявності обтуруючих вегетацій, дисфункція клапанних протезів при ІЕ може мати інший механізм: блокування замикального елемента; довколапротезні фістули; відходження протеза від фіброзного кільця; тромбоз протеза. З'ясування цього механізму в усіх випадках вплинуло на вибір лікувальної тактики. Крім того, в аналізованій нами серії трапилися три випадки паравальвулярних абсцесів. Їх виявлення завдячує саме черезстравохідному методу і є показанням до термінового хірургічного втручання. Отримано переконливі свідчення того, що ЧС ЕхоКГ у випадках дисфункції клапанних протезів має суттєві переваги перед іншими методами візуалізації ще й тоді, коли необхідна оцінка ефективності медикаментозного лікування ІЕ, адже дає можливість стежити за регресією чи, навпаки, прогресуванням вегетацій, виникненням внутрішньосерцевих абсцесів та інших ускладнень, впливаючи на прийняття рішень.

Особливі діагностичні труднощі виникають у тих випадках, коли пацієнт звертається з наростаючими явищами ХНК, а при трансторакальному допплерівському обстеженні виявляють підвищені градієнти тиску на протезованому клапані. В аналізованій групі було 13 таких спостережень. Після проведення комплексного радіологічного обстеження, яке включало як ультразвукові, так і рентгенологічні методики, прийшли до висновку, що у 2 випадках причиною підвищеного градієнту був масивний тромбоз протезованого МК, у 2 випадках – панус, наростаючий на отвір клапанного протеза, у 4 випадках – невідповідність площі отвору протеза величині серцевого викиду („замалий протез"), у 5 випадках – неправильна інтерпретація допплерівських показників, отриманих трансторакальним методом („псевдодисфункція протеза"). Трансторакальна ЕхоКГ та флюороскопія у випадках тромбозу і паннуса давали подібні знахідки: високі швидкості потоку через клапани та обмеження рухомості рентгеноконтрастних замикальних дисків. Лише дані черезстравохідного обстеження дозволяли з'ясувати анатомічний субстрат дисфункції.

Loading...

 
 

Цікаве