WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Клапанна кардіоміопатія: ультразвукові методи у виявленні, оцінці прогнозу і виборі лікувальної тактики (автореферат) - Реферат

Клапанна кардіоміопатія: ультразвукові методи у виявленні, оцінці прогнозу і виборі лікувальної тактики (автореферат) - Реферат

У групі функціональної недостатності хірургам вдавалося відновити замикальну функцію клапана без його протезування в 5 із 6 випадків. Результат пластики МК виявився добрим у 4 хворих, а в одному випадку залишилася значна недостатність. На підставі даних доопераційного ультразвукового обстеження вірогідність виконання корегуючих втручань у цій групі оцінювали як високу в 3 випадках і як середню також у 3 випадках. Хірург був змушений провести протезування клапана після інтраопераційної ревізії лише в одному випадку, який до операції був віднесений до середньої вірогідності пластичного втручання.

У групі органічної недостатності без гіпермобільності пластичні втручання виконали у 22% хворих з окремою вегетацією чи перфорацією на стулці. У чотирьох випадках ревматичного ураження клапана провели його протезування. Один пацієнт після пластичної операції, ускладненої ІЕ з декструкцією стулок і абсцесом фіброзного кільця, був оперований повторно і йому врешті замінено клапан.

Таким чином, розроблена схема доопераційної ЕхоКГ оцінки вірогідності пластичного втручання з метою корекції МН достатньо точно передбачає вибраний хірургом тип операції після інтраопераційної ревізії клапана. Пластику МК з добрим результатом вдалося виконати у 72% тих хворих, у кого її вірогідність на доопераційному етапі розцінили як високу, у 48% хворих зі середньою вірогідністю, і лише в 6% хворих з низькою вірогідністю. Проведене дослідження переконує, що з метою прецизійного виявлення причини МН необхідний особливий методичний підхід до проведення ЕхоКГ з послідовним дослідженням анатомічних змін і злагодженості функціонування усіх елементів мітрального апарату (мітральне кільце – стулки – сухожильні хорди – папілярні м'язи – стінка ЛШ).

У випадку хронічної важкої АН вивчено придатність показників поздовжньої кінетики ЛШ, отриманих за допомогою ТІД, для прогнозування післяопераційної дисфункції ЛШ без використання навантажувальних проб у 28 пацієнтів. У віддаленому періоді після протезування АК (через 12-18 місяців) КДР ЛШ нормалізувався в більшості пацієнтів і становив 5,41,21 см (р<0,01), а ФВ ЛШ практично не змінилася (593,9%). Однак, у частини хворих проявилися ознаки дисфункції ЛШ. Проведено порівняння доопераційних ЕхоКГ показників між двома групами, які відрізнялися за станом ЛШ у віддаленому періоді (табл. 4). 19 хворих, у яких наступили сприятливі зміни показників (КДР ЛШ ≤ 5,7 см і ФВ ≥ 50%), включені в І групу. У ІІ групу ввійшли 9 хворих, у яких після заміни клапана не відбулася нормалізація розмірів (КДР ≥ 5,7 см) чи погіршилася ФВ ЛШ (≤ 50%).

Таблиця 4

Доопераційні показники пацієнтів зі сприятливою (група І) і несприятливою

(група ІІ) динамікою ехокардіографічних показників після протезування АК

Показники

Група І

(Mm)

Група ІІ

(Mm)

р

Вік (роки)

44,31,92

56,42,41

<0,01

Частка хворих з І-ІІ ФК за NYHA

95%

22%

<0,05

КДР ЛШ (см)

7,01,72

7,32,03

НД

ФВ ЛШ (%)

633,5

604,0

НД

Sm (см/с)

12,60,44

8,50,24

<0,001

PCTm (мс)

794,8

996,0

<0,05

СТm (мс)

2013,8

2244,8

<0,01

PCTm/СТm

0,390,012

0,440,013

<0,05

Традиційні показники, які характеризують стан ЛШ (КДР і ФВ), до операції достовірно не відрізнялися між групами порівняння. Однак, у ІІ групі ТІД-показники поздовжньої систолічної кінетики ЛШ уже під час доопераційного обстеження свідчили про приховані розлади скоротливої здатності, чого не виявлено в І групі. Швидкість Sm у І групі була достовірно вища, ніж у ІІ групі, період PCTm менший, так само, як і СТm і співвідношення цих двох інтервалів (PCTm/СТm). Кореляційний аналіз показав, що з усіх ТІД-параметрів поздовжньої систолічної кінетики лише швидкість Sm достовірно корелює з величиною, на яку зменшився КДР ЛШ у післяопераційному періоді (r = +0,68; р<0,01), і з ФВ ЛШ у віддаленому періоді (r=+0,44; р<0,05). Таким чином, упевнено передбачити клапанну кардіоміопатію, яка розвинеться у віддаленому періоді після операції з приводу важкої АН, можна на підставі виявлення зниженої швидкості поздовжнього руху міокарда Sm. Якщо вона на доопераційному етапі не перевищує 9 см/с, то це вказує з чутливістю 100% і специфічністю 89% на розвиток дисфункції ЛШ в майбутньому.

У 28 хворих на важкий АС і зниженою ФВ ЛШ (<40%) проведено дослідження взаємозв'язку доопераційних розладів діастолічної функції ЛШ і повноти його зворотного ремоделювання з відновленням скоротливої здатності після протезування клапана. Перед виконанням операції у 5 обстежених виявлено І тип діастолічної дисфункції ЛШ, у 12 – ІІ тип, а в 11 – ІІІ тип. Виявилося, що у випадку глибоких розладів діастолічної функції гіпертрофія ЛШ була значно більшою. У хворих з ІІІ типом індекс маси міокарда становив 1889,8 г/м2, що достовірно вище, ніж у хворих з І типом (16610,1 г/м2; p<0,01) чи ІІ типом (16915,7 г/м2; p<0,05). Крім того, хворі з ІІІ типом дисфункції достовірно старші (665,2 років) ніж хворі з І чи ІІ типами дисфункції (відповідно 526,0 і 547,7 років). Клінічний стан пацієнтів з ІІІ типом діастолічних розладів суттєво гірший, адже за проявами серцевої недостатності їх усіх віднесено до ІІІ або IV функціонального класу за NYHA (в середньому 3,20,22), тоді як усі хворі з І типом діастолічних розладів за винятком одного належали до І чи ІІ класу (в середньому 2,10,25; p<0,05). При цьому ФВ ЛШ і кількісні показники важкості клапанного ураження (площа отвору і систолічний градієнт тиску) практично не відрізнялися між групами пацієнтів з різною глибиною діастолічної дисфункції.

Динаміка ЕхоКГ показників через 12-15 місяців після успішного протезування АК і порівняння їх з доопераційними даними переконують, що регресія гіпертрофії і відновлення функції ЛШ залежать від вихідної глибини розладів його діастолічної функції (табл. 5).

Таблиця 5

Зміни показників гіпертрофії і функціонального стану ЛШ у віддаленому післяопераційному періоді залежно від вихідного типу діастолічної дисфункції

Показники

Діастолічна дисфункція

До операції

Через

12-15 міс.

р

ІММ ЛШ (г/м2)

І і ІІ тип

16814,3

13012,7

<0,01

ІІІ тип

1889,8

17210,8

НД

Товщина

стінки ЛШ (мм)

І і ІІ тип

140,4

110,6

<0,05

ІІІ тип

140,7

130,6

НД

Фракція викиду (%)

І і ІІ тип

305,2

526,0

<0,001

ІІІ тип

336,3

385,8

НД

Sm (см/с)

І і ІІ тип

5,21,0

7,11,4

<0,01

ІІІ тип

5,11,3

6,60,9

<0,05

Е/Em

І і ІІ тип

13,64,4

9,23,1

<0,01

ІІІ тип

17,65,4

16,25,0

НД

Функціональний клас за NYHA

І і ІІ тип

2,30,19

1,40,10

<0,001

ІІІ тип

3,20,22

2,50,20

НД

Встановлено, що в підгрупі хворих з вихідними І і ІІ типами діастолічної дисфункції відбулася регресія гіпертрофії, про що свідчать зменшення індексу маси міокарда ЛШ на 23% і товщини його стінки на 22,5%. Це супроводжувалося значним покращанням як циркулярної, так і поздовжньої скоротливої здатності: збільшилася ФВ ЛШ, підвищилася швидкість Sm. Одночасно змінилася на краще діастолічна функція ЛШ: достовірно знизився коефіцієнт Е/Em, поліпшився функціональний клас за NYHA.

Loading...

 
 

Цікаве