WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Клапанна кардіоміопатія: ультразвукові методи у виявленні, оцінці прогнозу і виборі лікувальної тактики (автореферат) - Реферат

Клапанна кардіоміопатія: ультразвукові методи у виявленні, оцінці прогнозу і виборі лікувальної тактики (автореферат) - Реферат

Оцінку МН проводили за площею регургітаційного струменя і її відношенням до площі перетину ЛП, кількісними критеріями методики PISA, характером потоку в легеневих венах, інтенсивністю та обрисами безперервно-хвильового спектру зворотного потоку з урахуванням розмірів лівих камер серця. Ступінь АН оцінювали за допомогою кольорової допплерографії, визначаючи або співвідношення площі струменя регургітації до площі вихідного тракту ЛШ, або ширину струменя регургітації в місці її виникнення. Визначення тиску в ПШ проводили допплерівським методом і/або прямим вимірюванням. З метою оцінки загальної діастолічної функції шлуночків визначали швидкості раннього (А) і пізнього (Е) наповнення і їх співвідношення (Е/А); час сповільнення хвилі раннього наповнення (DTE); період ізоволюметричного розслаблення (IVRT). Швидкість розповсюдження діастолічного потоку в ЛШ (Vp) вимірювали за одновимірними кольоровими допплерограмами трансмітрального потоку.

З метою оцінки поздовжньої систолічної і діастолічної кінетики шлуночків проводили ТІД мітрального чи трикуспідального кільця. ТІД-параметри систолічної кінетики включали пікову швидкість Sm, преконтракційний період PCTm, час скорочення СТm і співвідношення PCTm/СТm. Діастолічні параметри включали ранню Em і передсердну Am швидкості, їх співвідношення Em/Am і період ізоволюметричного розслаблення IVRTm.

Черезстравохідне ультразвукове обстеження серця виконали у 349 хворих на апараті Acuson 128XP 10C (США) з використанням ендоскопічного двоплощинного датчика частотою 5 МГц. У 47 хворих провели допплерівське дослідження потоку крові в коронарних артеріях за методикою, описаною M. Yamagishi і співавт.

Флюороскопічне обстеження механічних клапанних протезів проводили на мобільному ангіографічному комплексі ОЕС (General Electric, США). Кінетику протеза вивчали в багатьох проекціях, досягаючи такої візуалізації, щоб площина коливання диску ставала перпендикулярною до екрану, і було можливим розрахувати кути його відкриття і закриття, які зіставляли зі стандартами. Крім обсягу рухомості замикальних елементів, визначали ознаки їх незвичайного ходу (іммобілізація, тремтіння, асиметричність), а також патологічну рухливість кільця.

З метою виявлення точного анатомічного субстрату недостатності МК та ультрасонографічної оцінки можливості реконструктивної операції виконали обстеження із застосуванням оригінальної схеми аналізу замикальної функції у 84 хворих. Дослідження записували на відеоплівку, доопераційне трактування фіксували у протоколах, яке і порівнювали з інтраопераційними знахідками.

Статистичну обробку матеріалу проводили різними методами залежно від характеру проявлення, спостереження чи вимірювання. У випадках бінарного діагностичного тесту його діагностичну цінність характеризували такими критеріями як чутливість, специфічність та передбачувальне значення. Визначення статистичної значущості різниці двох сукупностей спостережень проводили параметричним методом з використанням t-критерію Ст'юдента-Фішера, виходячи із заданого рівня значущості (р=0,05). За умови нормального розподілу для опису лінійного зв'язку між кількісними ознаками використовували коефіцієнт кореляції Пірсона r. Статистичну значущість останнього перевіряли, вираховуючи величину t-критерію і порівнюючи її з табличним значенням. Ці розрахунки проводили за допомогою комп'ютерної програми Microsoft Excel 5.0, встановленої на персональному комп'ютері Celeron. З метою прогнозування значення залежної перемінної величини, відштовхуючись від значень кількох інших незалежних перемінних, проводили багатоваріантний логістичний регресивний аналіз за допомогою програми „SPSS Version 10".

Результати дослідження та їх обговорення

З метою виявлення ЕхоКГ показників, які дозволяють передбачити прогресування лівошлуночкової недостатності у хворих на важку МН після хірургічної корекції, обстежено 52 особи. Вивчення ультразвукових параметрів показало, що в ранньому післяопераційному періоді, незважаючи на те, що кінцево-діастолічний розмір (КДР) ЛШ достовірно зменшується, відбувається суттєве зниження ФВ від вихідного доопераційного значення 662,7% до 49,32,6% (р<0,001). У віддаленому періоді ФВ ЛШ у значної частини оперованих пацієнтів поступово зростає і в середньому становить 543,1% (р<0,01).

Проведено порівняння вихідних ЕхоКГ показників між двома підгрупами хворих на МН: І підгрупа складалася із 36 пацієнтів, у яких у віддаленому післяопераційному періоді не проявилися ознаки дисфункції ЛШ (ФВ ЛШ ≥50%); у ІІ підгрупу ввійшли 16 пацієнтів з ознаками незворотних змін скоротливої здатності (ФВ ЛШ ≤50%). Виявилося, що за тими параметрами, які традиційно використовують з метою характеристики функціонального стану ЛШ, обидві підгрупи суттєво не відрізнялися: КДР ЛШ у І підгрупі становив 602,2 мм, а в ІІ – 612,5 мм, ФВ ЛШ – відповідно 673,0% і 644,1%. У ранньому післяопераційному періоді в обох підгрупах ФВ ЛШ знизилася практично однаково: у І підгрупі до 503,5%, а в ІІ – до 463,9% (р>0,05). Проте у І підгрупі в ранньому періоді після операції одночасно зменшився КДР ЛШ до 521,9 мм, а у віддаленому періоді – до 502,1 мм. У ІІ підгрупі такої сприятливої динаміки не спостерігали: у ранньому періоді – 603,2 мм, у віддаленому періоді – 632,8 мм, а ФВ ЛШ достовірно знизилася у ранньому періоді спочатку до 463,9%, а у віддаленому періоді до 424,0%. Отже, виявлено закономірність динаміки ЕхоКГ показників після хірургічної корекції МН, яка полягає в тому, що в тих хворих, в яких у ранньому періоді не наступила нормалізація КДР ЛШ, у віддаленому періоді не відбувається відновлення його скоротливої здатності.

Порівняння вихідних показників поздовжньої кінетики ЛШ між підгрупами з різною післяопераційною динамікою наведено в табл. 1. Вихідні діастолічні параметри поздовжньої кінетики ЛШ в обох підгрупах практично не відрізнялися. Однак, виявлено достовірні відмінності за систолічними показниками. У другій підгрупі з несприятливими післяопераційними змінами функціональної здатності ЛШ вихідна швидкість систолічного руху мітрального кільця Sm була достовірно нижчою (9,51,4 см/сек), ніж у першій підгрупі, де зміни мали сприятливий характер (14,71,1 см/сек; р<0,01). Крім того, підгрупи достовірно відрізнялися за такими інтервальними систолічними параметрами, як преконтракційний час PCTm і співвідношенням PCTm/СТm.

Кореляційний аналіз засвідчив, що доопераційна швидкість Sm пов'язана з динамікою розмірів ЛШ і його ФВ після операції. Виявлено такі достовірні закономірності (р<0,05): Sm корелює з величиною, на яку змінився кінцево-діастолічний розмір ЛШ в ранньому післяопераційному періоді (r = +0,52), і з фракцією викиду ЛШ у віддаленому періоді (r = +0,44). Встановлено, що доопераційне значення показника Sm менше за 10 см/сек дає можливість передбачити систолічну дисфункцію ЛШ у віддаленому післяопераційному періоді з чутливістю 84% і специфічністю 92%. Таким чином, зниження ТІД-показника Sm треба розцінювати як надійний прояв прихованої і потенційно незворотної дисфункції ЛШ у хворих на важку МН.

Таблиця 1

Вихідні доопераційні ехокардіографічні показники пацієнтів залежно від того, чи виникла дисфункція ЛШ у віддаленому післяопераційному періоді

Показники

1-а підгрупа – дисфункція ЛШ

не розвинулася

(Mm)

2-а підгрупа – дисфункція ЛШ розвинулася

(Mm)

р

Вік (роки)

50,21,8

56,52,4

<0,05

КДР ЛШ (мм)

59,42,6

61,23,0

НД

ФВ ЛШ (%)

633,5

674,0

НД

Sm (см/сек)

14,71,1

9,51,4

<0,01

PCTm (мсек)

805,5

986,3

<0,05

СТm (мсек)

2094,7

2215,4

НД

PCTm/СТm

0,380,02

0,440,01

<0,05

Em (см/сек)

15,51,7

14,91,6

НД

Am (см/сек)

12,82,1

12,51,9

НД

Em/Am

1,210,02

1,190,02

НД

IVRTm (мсек)

742,5

722,1

НД

НД – статистично недостовірна відмінність

Для дослідження стану міокарда ЛШ у хворих на „клапанну" МН і виявлення інструментальних показників, які би вказували на зворотність морфо-функціональної перебудови ЛШ внаслідок хронічного об'ємного перевантаження, значний інтерес має вивчення ДКМП. При цій хворобі зміни в міокарді нагадують ті, що розвиваються на пізніх стадіях органічної МН. Щоб з'ясувати, чи існує взаємозв'язок між недостатністю МК і показниками поздовжньої кінетики міокарда ЛШ при ДКМП, обстежено 20 хворих. Встановлено, що в них, порівняно з контрольною групою, систолічні параметри поздовжньої кінетики ЛШ достовірно знижені. Швидкість Sm становила 7,10,42 см/с (у здорових – 10,40,56 см/с; р<0,001) і коливалася від 4,0 до 9,1 см/с, не досягаючи у жодного пацієнта нормальної величини. Тривалість фази скорочення CTm також достовірно нижча, ніж у здорових – відповідно 22114,4 мсек і 2726,8 мсек (р<0,01). На наш погляд, особливої уваги заслуговує той факт, що паралельно із наростанням важкості стану хворих на ДКМП погіршуються показники поздовжньої кінетики ЛШ. Про це свідчить достовірний кореляційний зв'язок між функціональним класом і показниками систолічної кінетики: швидкістю Sm (r = –0,65; р<0,01) і тривалістю фази скорочення CTm (r = –0,58; р<0,05).

Ремоделювання порожнини ЛШ при ДКМП призводить до розладів замикальної функції МК, адже ступінь МН достовірно і тісно корелював з КДР ЛШ (r= +0,68; р<0,01). Менш тісний взаємозв'язок виявлено між вираженістю МН і показниками як циркулярної, так і поздовжньої скоротливості: ФВ ЛШ (r= –0,59; p<0,01); тривалість періоду IVCTm (r= +0,50; р<0,02); швидкість Sm (r= –0,44; р<0,05). Крім того, зі ступенем МН достовірно корелювали розмір ЛП (r= +0,59; р<0,01) і функціональний клас серцевої недостатності (r= +0,64; р<0,01).

Проведено порівняння клінічних параметрів та показників систолічної і діастолічної функції серця у двох підгрупах хворих на ДКМП з різною вираженістю МН (табл. 2). До першої підгрупи включено пацієнтів з незначною, а до другої підгрупи – із помірною і важкою МН. Хворі на ДКМП, у яких є значна МН, порівняно з тими, в кого вона менша, клінічно важчі, адже їх функціональний клас за NYHA вищий, у них більше ЛП, частіше трапляється миготлива аритмія і сильніша трикуспідальна недостатність. Тобто значна МН у хворих на ДКМП є свідченням того, що хвороба знаходиться на важчій стадії, при якій виникає більше ускладнень. Крім того, у ІІ підгрупі достовірно більші розміри і об'єми ЛШ, ніж у І підгрупі. Ці відмінності вказують на те, що причиною недостатності замикальної функції МК у цих хворих насамперед є дилатація ЛШ і ремоделювання його порожнини, внаслідок чого виникає систолічна рестрикція мітральних стулок і порушення їх коаптації.

Loading...

 
 

Цікаве