WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Клапанна кардіоміопатія: ультразвукові методи у виявленні, оцінці прогнозу і виборі лікувальної тактики (автореферат) - Реферат

Клапанна кардіоміопатія: ультразвукові методи у виявленні, оцінці прогнозу і виборі лікувальної тактики (автореферат) - Реферат

У 5 пацієнтів з дисковими протезами МК і високим градієнтом тиску ретельне вивчення функціонування клапанів, дозволило з'ясувати, що причиною цього був струмінь аортальної регургітації, спрямованої під протез МК. Цей феномен ми назвали „псевдодисфункцією" протезованого МК. У цих випадках під мітральним протезом зливаються два потоки наповнення ЛШ: мітральний черезпротезний і аортальний регургітаційний. Трансторакальна кількісна допплерографія у таких випадках давала хибний результат, аналізуючи показники змішаного діастолічного потоку. ЧС ЕхоКГ в усіх цих випадках зробила можливим прецизійний анатомо-функціональний аналіз діастолічних потоків, виявляючи їх взаємодію, а також дала чітке уявлення про анатомічні зміни АК, які зумовлювали саме такий, а не інакший напрямок регургітаційного струменя. Феномен „псевдодисфункції протезованого МК" внаслідок супутньої аортальної регургітації, спрямованої під мітральний протез, в літературі раніше не описаний.

Дані комплексного радіологічного обстеження у випадках дисфункції механічних клапанних протезів в основному співпали з інтраопераційними знахідками (14 випадків) чи патолого-анатомічною картиною під час автопсій (3 випадки). Діагностичні помилки не вплинули на вибір лікувальної тактики в жодному випадку і полягали у 2 випадках у недооцінці величини паравальвулярних фістул і в 1 випадку – в неправильному трактуванні причини високого градієнту тиску на АК, який, як виявилося на операції, був зумовлений панусом. Отримані результати переконують, що у випадках, коли клінічна картина свідчить про можливість дисфункції протезованого клапана, не варто обмежуватися трансторакальною ЕхоКГ, адже чутливість цього методу становить 54%, специфічність – 76%, позитивне передбачувальне значення – 72%, а негативне передбачувальне значення – 59%. Метод флюороскопії як простий і доступний спосіб оцінки механічних клапанних протезів, на наш погляд, має значення переважно для виявлення обмеженої рухомості замикальних дисків, однак не дозволяє розпізнати її причину.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукової проблеми, який передбачає вироблення критеріїв ехокардіографічної діагностики та оцінки зворотності морфо-функціональної перебудови міокарда у відповідь на об'ємне і/чи систолічне перевантаження при КВС на підставі комплексного дослідження ультрасонографічних показників з врахуванням поздовжньої кінетики шлуночків. Порівняльне вивчення різних методик ехокардіографічного зображання дозволило оптимізувати розпізнавання морфологічних змін при окремих нозологічних одиницях, які викликають розлади функціонування нативних і протезованих клапанів і призводять до клапанної кардіоміопатії.

  1. Показники поздовжньої систолічної кінетики ЛШ, визначені за допомогою ТІД, мають прогностичне значення для хворих на важку МН. Доопераційна пікова швидкість поздовжнього систолічного руху міокарда Sm, дозволяє передбачити розвиток чи прогресування дисфункції ЛШ у віддаленому періоді після операції. Значення Sm, яке в процесі нагляду за хворим на МН стало меншим за 10 см/с, обґрунтовує необхідність хірургічної корекції навіть тоді, коли немає скарг і традиційні показники (розміри чи об'єми ЛШ і його фракція викиду) є в допустимих межах.

  2. Ступінь функціональної МН у хворих на ДКМП тісно пов'язаний з розладами циркулярної скоротливості і погіршенням поздовжньої систолічної кінетики міокарда, яке проявляється прогресуючим зниженням швидкості Sm і вкороченням тривалості періоду CTm. Швидкість Sm досягає найнижчих значень у тих випадках, коли є особливо значна дилятація ЛШ з вираженою мітральною регургітацією. На відміну від „клапанної" МН, об'ємне перевантаження ЛШ при ДКМП не супроводжується посиленням його поздовжньої скоротливості.

  3. У випадках хронічної АН зниження швидкості поздовжнього руху міокарда Sm і збільшення систолічних інтервальних показників PCTm і СТm, а також їх співвідношення PCTm/СТm, вказують на високу вірогідність незворотних змін у міокарді перевантаженого ЛШ, незважаючи на збережену ФВ і відсутність надмірної дилятації ЛШ. Швидкість Sm, яка не перевищує 9 см/с, з високою чутливістю і специфічністю дозволяє передбачити виникнення дисфункції ЛШ після хірургічної корекції вади. З метою своєчасності проведення операції з приводу АН і кращого довготривалого прогнозу необхідно стежити за динамікою цього ТІД-показника поряд із кінцево-систолічним розміром ЛШ і фракцією викиду.

  4. Хворі на МН складають неоднорідну групу з різними анатомо-функціональними механізмами, відповідальними за дисфункцію клапана, і різними можливостями успіху хірургічної пластики з метою корекції вади. ЕхоКГ обстеження, яке проводиться за запропонованою методикою, дозволяє точно з'ясувати причину порушення замикальної функції і надійно оцінити можливість реконструктивного втручання, класифікуючи випадки за вірогідністю виконання пластики клапана на три групи (висока, середня, низька).

  5. У всіх хворих на важкий АС зі зниженою ФВ ЛШ наступають порушення діастолічної функції, а в значної частини з них (39%) вони мають характер незворотних рестриктивних розладів (ІІІ тип). Протезування АК призводить до зворотного розвитку гіпертрофії і поліпшення функціональних показників ЛШ у віддаленому періоді, якщо перед операцією були помірні діастолічні розлади (І і ІІ тип), тоді як при значній діастолічній дисфункції (ІІІ тип) позитивні зміни переважно не відбуваються. Тому оцінка діастолічної функції гіпертрофованого ЛШ при АС повинна бути невід'ємною складовою ультразвукового обстеження серця при здійсненні диспансерного нагляду за хворими, адже дозволяє своєчасно розпізнати ту стадію хвороби, при якій зміни у міокарді можуть виявитися незворотними.

  6. У випадках важкого АС методика ТІД дає можливість отримати важливі дані щодо функціонально-структурної перебудови не лише лівого, а й правого шлуночка, виявляючи зміни його поздовжньої систолічної і діастолічної кінетики. Розлади діастолічної функції ПШ проявляються значним підвищенням швидкості Am, низьким співвідношенням пікових швидкостей раннього і передсердного рухів Em/Am, подовженням часу сповільнення ранньої діастолічної хвилі DTEm і періоду IVRTm. Поздовжня систолічна функція ПШ при АС зазнає менших змін, однак суттєво подовжується час скорочення СТm. ТІД-показники поздовжньої діастолічної кінетики ПШ не корелюють з його розміром і пов'язані зі ступенем гіпертрофії ЛШ, площею отвору АК чи систолічним градієнтом тиску.

  7. У хворих на важкий АС передбачити легеневу гіпертензію дозволяє з високою чутливістю і специфічністю запропонований комплекс неінвазивних показників, який включає параметри, що характеризують діастолічну функцію обох шлуночків серця і вираженість функціональної МН: рестриктивний тип діастолічного трансмітрального наповнення ЛШ (Е/А>2 і DTЕ<120 мс); рестриктивний тип діастолічного транстрикуспідального наповнення ПШ (Е/А>1,6 і DTЕ<150 мс); мітральна недостатність 2+ і більше у поєднанні з розширенням ЛП понад 48 мм. Ехокардіографічні показники вираженої діастолічної дисфункції ЛШ, що призводить до підвищення тиску в правих відділах серця, повинні розцінюватися як окреме показання до хірургічної корекції вади, незалежно від нормальних показників систолічної функції ЛШ, навіть за відсутності скарг.

  8. В якості альтернативного показника легеневої гіпертензії у хворих на МС може бути застосований період ізоволюметричного розслаблення правого шлуночка (IVRTm), визначений методом ТІД. Його величина понад понад 40 мс з чутливістю 89% і специфічністю 75% вказує на наявність легеневої гіпертензії, а ступінь подовження цього періоду прямо корелює з величиною тиску в ПШ.

  9. У формуванні клапанної кардіоміопатії відіграє роль адекватність коронарного кровопостачання перевантаженого міокарда. Зміни коронарного кровоплину залежать від ступеня гемодинамічних розладів. У хворих на АС відбувається перерозподіл потоку в передній міжшлуночковій артерії на користь діастолічної фази із достовірним збільшенням її швидкості і швидкісно-часового інтегралу. У хворих на МС посилюються обидві фази потоку пропорційно до підвищення тиску в ПШ і зменшення площі мітрального отвору. Коронарне русло зберігає свою здатність адаптуватися до підвищених потреб міокарда навіть при тяжкому АС. Показники коронарного кровоплину швидко і повно нормалізуються після усунення стенозу, а у випадку виникнення дисфункції клапанного протеза і повторного розвитку перевантаження шлуночка знову змінюються таким чином, що значно зростає інтенсивність діастолічного потоку.

  10. Комплексне ехокардіографічне обстеження дає досить повну картину морфологічних змін, викликаних ІЕ. У тих випадках, коли діагностичний висновок виявився неповним (20,8%), інтраопераційні неочікувані знахідки були не суттєвими і переважно не впливали на хід операції. Незважаючи на значний прогрес візуалізаційних методик і запровадження новітніх технологій, трансторакальна ехокардіографія при ІЕ поступається своїми діагностичними можливостями черезстравохідному обстеженню і не може його замінити.

  11. Хірургічне лікування ІЕ, ускладненого перивальвулярними абсцесами і псевдоаневризмами, що трапляються в 16% оперованих, пов'язане з більшою летальністю і частотою рецидивів. Рання активна хірургічна тактика, яка запобігає розповсюдженню в серці деструктивного інфекційного процесу, повинна опиратися на достовірні результати ультразвукового обстеження. Як показало проведене дослідження, найефективнішим шляхом вирішення проблеми своєчасної діагностики абсцесів та інфекційних псевдоаневризм є обов'язкове проведення ЧС ЕхоКГ усім без винятку хворим на ІЕ.

  12. Прогресування явищ ХНК у хворих з протезами клапанів вимагає проведення диференційної діагностики між клапанною кардіоміопатією і дисфункцією протезів. Це завдання вдається вирішити, застосувавши комплекс радіологічних обстежень, який включає флюороскопію, трансторакальну і ЧС ЕхоКГ. Вирішальне значення для розпізнавання дисфункції протезованих клапанів має черезстравохідне обстеження, яке остаточно з'ясовує механізм дисфункції і дозволяє обґрунтувати вибір лікувальної тактики у переважної більшості пацієнтів.

Loading...

 
 

Цікаве