WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Реконструктивна хірургія післяопераційних гриж черевної стінки (автореферат) - Реферат

Реконструктивна хірургія післяопераційних гриж черевної стінки (автореферат) - Реферат

Лапароскопічні операції виконані у 58 хворих з різними формами ПГЧС. У 10 пацієнтів герніопластика виконана як самостійна операція. У 22 - як симультанний етап: при пахвинних грижах (1 хворий), жовчнокам'яній хворобі (19 хворих), гінекологічних операціях (2 хворих). У 26 хворих за допомогою лапароскопії виконували вісцероліз, а герніопластику проводили відкритим способом. У 49 хворих грижі локалізувалися по середній лінії живота, у 5 – в правій клубовій області і у 4 – в правому підребер'ї. За SWR- classification грижі відносилися до групи W2 (ширина ГД складала 5-10 см).

Безпечне введення першого троакара для виконання лапароскопічної герніопластики забезпечували диференційованим вибором місця ендоскопічного доступу на підставі оцінки вираженості і топографії злукового процесу з використанням УЗД живота і широким використанням методики "відкритої" лапароскопії за допомогою троакара Hasson. Створення оптимальних умов для виконання лапароскопічної герніопластики залежило від правильного вибору таких параметрів, як "поле огляду", "доступність огляду", "глибина операційної дії", "кут операційної дії", "зона доступності". Лапароскопічну герніопластику з виділенням грижового мішка і розміщенням ендопротеза преперитонеально застосовували у хворих з розмірами ГД до 5 см (W1). При ГД 5-10 см (W2) застосовували інтраперитонеальне розміщення сітчастого ендопротеза з перитонізацією його великим чепцем.

Для розробки оптимальної тактики у хворих із защемленими ПГЧС були проаналізовані результати виконаних операцій залежно від використаного способу герніопластики і ступеня операційного ризику. Аутопластичні операції були виконані у 44 (53,7%) хворих, а протезуючі способи у 38 (46,3%) хворих. З них паліативна корекція за методикою onlay проведена у 23 (60,5%), а радикальна герніопластика - у 15 (39,5%). Обгрунтованість переважного вибору не натяжних методик в таких ситуаціях підтверджувалася тим, що в групі хворих з супутньою патологією і старше 65 років (19 хворих) такі операції супроводжувалися не ускладненим перебігом післяопераційного періоду, не дивлячись на високий ступінь оперативного ризику. Разом з тим, в цілому по групі показник летальності достовірно залежав від фізичного стану пацієнта за класифікацією ASA (P<0,01), яка не враховує травматичність втручання. Виявлено також, що не тільки летальність, але і частота ускладнень збільшується в залежності від початкового функціонального статусу пацієнта: 1 (6,3%) випадок, 14 (35,9%), і 13 (48,1%) для II, III і IV ASA-класу відповідно (P < 0,01).

У післяопераційному періоді у хворих з ПГЧС проводилася комплексна корекція гомеостазу і профілактика ускладнень з використанням заходів яки починали до операції. Особливу увагу при виконанні реконструктивних операцій ми приділяли змінам ВЧТ.

Дренування рани трубчастими дренажами при протезуючій герніопластиці з використанням синтетичних імплантатів було проведено у 165 хворих при аутопластиці, та у 54 хворих з наявними вогнищами хронічного запалення в м'яких тканинах ділянці грижі. Переважно використовували активні способи дренування ран, зокрема у 23 оперованих хворих з обширними і гігантськими ПГЧС була використана аспіраційна система "Unovac".

Контроль стану рани здійснювали за допомогою УЗД черевної стінки. При виявленні в ділянці післяопераційної рани порожнинного утвору того, що містить рідину більше 2,5-3 см або множинних утворах меншого розміру під контролем УЗД проводили його пункцію і аспірацію вмісту. Використання такої тактики віявилося ефективним способом профілактики нагноєння рани у 97,1% хворих, що перенесли реконструктивну операцію.

Післяопераційні ускладнення були виявлені у 55 (18,4%) хворих після аутопластичних операцій та у 40 (14,6%) - після протезуючих. Летальні результати спостерігали у 6 хворих. Летальних результатів, пов'язаних з операцією, у хворих з ПГЧС ми не спостерігали.

Рецидиви в групі хворих з аутопластичними операціями, виконаними в період з 1996 по 2000 роки, були виявлені у 12 хворих з 154 обстежених в післяопераційному періоді в терміни 1-5 років, що склало 7,8%.

У групі хворих, що оперувались в період з 2001 по 2006 роки, віддалені результати були вивчені диференційовано. Хірургічна тактика в цій групі залежала від результатів доопераційного обстеження тавизначалася клінічною характеристикою грижі і ступенем операційного ризику. Залежно від цього були виділені клінічні групи хворих за наступними критеріями: 1 група – хворі з первинними грижами малих розмірів I або III типа, шириною грижового дефекту до 5 см, з операційним ризиком 1-2 ступеня; 2 група – хворі з грижами середніх і обширних розміріва. I або III типом, шириною грижового дефекту до 10 см, а також з рецидивними малими грижами, з операційним ризиком 2-3 ступеня; 3 група – хворі з первинними і рецидивними грижами обширних і гігантських розмірів I-IV типу, шириною грижового дефекту більше 10 см3, операційним ризиком 3-4 ступеня.

У 1 групу були включені 28 хворих, у яких виконувалися переважно аутопластичні методи (19 хворих) Сапежко, Генріха, модифікації цих способів або лапароскопічна герніопластика. Рецидивів в цій групі не було.

У 2 групу були включені 119 хворих, що оперувалися з використанням протезуючих радикальних методів герніопластики. Рецидиви в цій групі виявлені у 4 (4,3 %) хворих з 92 обстежених.

145 хворих склали 3 групу, де застосовували диференційовано радикальні і паліативні способи герніопластики в залежності технічних умов і ризику підвищення ВЧТ після пластики. Віддалені результати в терміни від 1 до 5 років простежили у 98 хворих. Рецидиви виявлені у 6 (6,1%) пацієнтів.

В цілому по групі частота рецидивів склала – 4.6%.

Враховуючи, що ПГЧС – одна з основних нозологічних форм ускладнень операцій на органах черевної порожнини, що часто приводить до інвалідності (С.В. Афанасьев, 2004), був розроблений алгоритм медичної реабілітації цих хворих в післяопераційному періоді. При використанні розробленого алгоритму реабілітації у 69 (88,5%) обстежених хворих з обширними і гігантськими ПГЧС після виконання реконструктивної операції був отриманий задовільний результат із забезпеченням достатнього рівня ЯЖ, який оцінювали з використанням короткої форми опитувальника SF-36. З них у 18 в ранньому післяопераційному періоді та у 3 в віддаленому виникли ускладнення, які були своєчасно усунені та істотно не вплинули на результати операції. Незадовільні результати у зв'язку з розвитком рецидиву захворювання мали місце у 4 (5,1%) хворих. Ще 5 (6,4%) хворих після обстеження в післяопераційному періоді були направлені в медико-соціальну експертну комісію за відсутності ознак рецидиву в зв'язку з наявністю у них іншої супутньої патології (злукова хвороба, кишкова нориця). У цих хворих показники ЯЖ не відрізнялися від їх значень до операції.

Таким чином, на підставі проведених досліджень витікає, що ісхід і результати реконструктивної операції при ПГЧС багато в чому залежать від правильного вірішення проблеми вибору найбільш раціональної лікувальної тактики у конкретного хворого.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота містить нове рішення актуальної наукової проблеми, яка полягає в клініко-експериментальній розробці і впровадженні в практику оптимальної для сучасного рівня розвитку тактики хірургічного лікування різних форм післяопераційних гриж черевної стінки, яка дозволяє покращити результати реконструктивних операцій при цій патології із значним зниженням числа рецидивів.

  1. У передопераційному періоді для визначення оптимальної лікувальної тактики доцільно виділення 3 клінічних груп: 1 – хворі з первинними грижами малих розмірів, I або III типу, шириною грижового дефекту до 5 см, з операційним ризиком 1-2 ступеня; 2 – хворі з грижами середніх і обширних розмірів, з I або III типу, шириною грижового дефекту до 10 см, а також з рецидивними малими грижами, з операційним ризиком 2-3 ступеня; 3 – хворі з первинними і рецидивними грижами обширних і гігантських розмірів, I-IV типу, шириною грижового дефекту більше 10 см, операційним ризиком 3-4 ступеня.

  2. Комплексна діагностика післяопераційної грижі і оцінка стану тканин в ділянці грижового дефекту з використанням клініко-функціональних методів, таких як УЗД, комп'ютерна термографія і томографія черевної стінки істотно підвищує технологічний рівень і якість обстеження хворих з даною патологією і дозволяє об'єктивніше і обгрунтовано визначати оптимальну лікувальну тактику.

  3. У хворих з післяопераційною грижею при морфологічному дослідженні тканин черевної стінки, у всіх її шарах в ділянці грижових воріт, грижовому мішку і спаяних петлях тонкої кишки, що знаходяться в ньому, та у великому чепцю виявляються виражені запально-дистрофічні зміни. Це обгрунтовує необхідність при проведенні передопераційної підготовки корекції цих змін з метою створення умов для оптимальної інтеграції імплантата після герніопластики і профілактики післяопераційних раневих ускладнень.

  4. При моделюванні післяопераційної грижі в зоні сформованого грижового дефекту в терміни 10-15 діб після операції протікають процеси активного запалення, а до 30-45 діб ексудативна реакція змінюється проліферативною, що супроводжується інтенсивним фібрилогенезом, поліморфноклітинною інфільтрацією з формуванням гранулем і появою гігантських клітин чужорідних тіл. При цьому зберігаються вогнища дезорганізації сполучної тканини, що, загалом, свідчить про хронізацію запальних процесів.

  5. В експерименті після герніопластики з використанням в якості передопераційної підготовки комбінації таких препаратів як пентоксифілін, тіотріозолін і реополіглюкін відновлення об'єму кровотоку, усунення набряку тканин і тканинної гіпоксії в ділянціі післяопераційної рани відбувається швидше порівняно з контролем, що свідчить про збільшення морфофункціонального ресурсу і зростання репаративного потенціалу тканин в зоні пластики.

  6. Одним з етіологічних чинників синдрому ендогенної інтоксикації у хворих з післяопераційною грижею є ентеральна недостатність і бактерійна транслокація, що розвивається внаслідок прогресування злукової кишкової непрохідності. Застосування у таких хворих пропонованої передопераційної підготовки, забезпечує інактивацію і ефективний кліренс токсичних метаболіттів в кишківнику, що сприяє зниженню вираженої специфічної антигенної стимуляції імунної системи та індукції викиду прозапальних цитокінів.

  7. Ідентифікація типу післяопераційної грижі з використанням даних УЗД і комп'ютерної томографії, відповідно до розробленої класифікації, дозволяє до операції визначити наявність технічних умов і патогенетично обгрунтувати доцільність виконання радикального способу герніопластики (76,9% хворих) або паліативну корекцію – пластику "без натягу" (23,1% хворих).

  8. При виконанні протезуючої герніопластики найбільш доцільним є розміщення імплантата у позиції sublay. Надапоневротичне розміщення імплантата (onlay) виправдане у хворих з високим ступенем операційного ризику для зниження травматичності операції. Герніопластіка onlay з "мінімальним" натягом дозволяє значно зменшити діастаз прямих м'язів живота і більшою мірою, ніж при паліативної корекції, відновити анатомію передньої черевної стінки.

  9. Застосування лапароскопічної герніопластики з виділенням грижового мішка і розміщенням сітчастого імплантата преперитонеально показане у хворих з шириною грижового дефекту до 5 см, за відсутності спайок або незначної їх вираженості. При розмірах грижового дефекту більше 5 см раціональним є інтраперитонеальне розміщення імплантата з перитонізацією його великим чепцем.

  10. У хворих з післяопераційною грижею профілактика раневих ускладнень з використанням розробленого комплексу патогенетично обгрунтованих заходів, які включають протизапальну, детоксикаційну і імунокоригуючу терапію при своєчасній діагностиці та усуненні за допомогою малоінвазивних способів неінфікованих сером, дозволяє зменшити число цих ускладнень до 2,9%.

  11. Застосування розробленого алгоритму реабілітації у хворих з інвалідизуючими формами післяопераційних гриж дозволяє після виконання реконструктивної операції отримати задовільний результат, який забезпечує достатній рівень "якості життя" і відновлення працездатності у 88,5% пацієнтів.

  12. Використання розробленої в клініці тактики реконструктивних операцій при післяопераційних грижах призводить до зниження числа рецидивів в різних клінічних групах, що виділенї в залежності від типу грижі і ступеня операційного ризику. У хворих з критеріями 1-ої клінічної групи вона склала 0%; з критеріями 2-ої клінічної групи – 4,3%; з критеріями 3-ої клінічної групи – 6,1%. Загальна частота рецидивів в цих групах, де проводився диференційований вибір способу герніопластики, в порівнянні з групою хворих, де виконувалися переважно аутопластичні операції, знизилася з 7,8% до 4,6%.

Loading...

 
 

Цікаве