WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Реконструктивна хірургія післяопераційних гриж черевної стінки (автореферат) - Реферат

Реконструктивна хірургія післяопераційних гриж черевної стінки (автореферат) - Реферат

До II типу віднесли обширні і гігантські післяопераційні грижі також серединної локалізації, але для яких було характерно 2 варіант порушення топографії черевної стінки, з руйнуванням не тільки білої лінії живота, але і порушенням анатомічної цілісності м'язів черевної стінки і їх апоневротичних футлярів (був відсутній анатомічний фрагмент черевної стінки). Даний тип ПГЧС був виявлений у 32 (8,8%) хворих.

У 61 (16,8%) обстежених хворих мав місце III тип ПГЧС, в якого ми включили грижі бічної локалізації різної величини (малі, середні, обширні і гігантські), для яких також, як і для гриж II типу, був характерний 2 варіант порушення топографії черевної стінки в ділянці ГД.

До IV типу віднесли тільки обширні і гігантські ПГЧС всіх локалізацій, для яких був характерний 3-й варіант порушення топографії черевної стінки, що відрізняється від 1 і 2 варіанту обширнішим за площею ГД. Цей тип спостерігався у 22 (6,0%) обстежених хворих.

При I типі ПГЧС технічно завжди була можлива радикальна операція, яка полягала в реконструкції білої лінії живота. З 249 хворих вона була виконана у 229. Паліативна корекція черевної стінки в цій групі була виконана у 20 хворих у зв'язку з високим операційним ризиком. У 18 хворих з II типом ПГЧС крім реконструкції білої лінії живота було потрібно і відновлення безперервності прямих м'язів живота, що дозволило відновити анатомію черевної стінки і виконати радикальну операцію. У решти випадків проведена паліативна корекція. При бічних грижах (III тип ПГЧС) радикальні операції виконані у 49, паліативні у 12. При IV типі ПГЧС, у зв'язку з руйнуванням великої за площею ділянки черевної стінки і значним натягненням країв ГД при їх півставленні, у всіх хворих проводилась паліативна операція.

Таким чином, діагностика типу ПГЧС з використанням даних УЗД і КТ, дозволила до операції визначити наявність технічних умов тапатогенетично обгрунтувати доцільність виконання радикального способу герніопластики у 289 (76,9%) хворих, а у 89 (23,1%) - паліативної операції – пластики "без натягу".

Аутопластічні методи герніопластики з 1996 до 2001 року були виконані у 298 хворих. З 2001 року аутопластику застосовували тільки при первинних грижах або при одноразово рецидивних грижах, коли півставлення тканин не сопровождалось їх натягом з шириною ГД по SWR – classification – W1 (до 5 см). Виконання у 19 хворих з такою клінічною характеристикою аутопластики проводили з використанням прецизійної техніки шва і сучасних шовних матеріалів. У цих випадках створювали дубликатуру тканин або виконували герніорафію безперервним швом з використанням монофіламентних синтетичних ниток розміром 1/0 або 2/0.

Протезучі відкриті способи герніопластики виконані у 318 хворих. Обгрунтованість вибору методу протезуючої герніопластики у хворих з ПГЧС проводилася на підставі об'єктивної оцінки ступеня ризику розвитку рецидиву грижі за В.А. Юрасовим (2002). При комп'ютерному аналізі розрахункова вірогідність рецидиву - більше 21% була виявлена на підставі комплексного аналізу чинників ризику рецидиву у 234 (92,1%) з 254 обстежених за цією методикою хворих. Це стало аргументованим обгрунтуванням для застосування у всіх цих хворих імплантатів.

Надапоневротічне розміщення імплантата (у onlay-позиції) було проведено у 73 (23,0%) хворих. У 39 хворих імплантат розміщували в onlay-позиції після зшивання країв ГД безперервним проленовим або одиночними швами. Методику використовували у разі відсутності натягу при півставленні країв рани при необхідності скоротити час операції у хворих з підвищеним операційним ризиком. При неможливості виконання радикальної операції (16 хворих) проводили паліативну корекцію. Спосіб Ramirez з таким же розміщенням імплантата виконаний у 2 хворих, Lesli при пароколоностомічних грижах у 6 хворих.

Комбіновану герніопластику за технологією onlay з "мінімальним" натягом тканин виконали у 18 хворих (патент України № 7915 U). Показами до виконання даного способу було: наявність великого по ширині ГД - W 3-4 (10-15 см і більше), натяг країв дефекту при їх повному півставленні, високий ризик підвищення ВЧТ. Не дивлячись на те, що повне півставлення країв ГД під час цієї операції не проводилося, у 7 обстежених хворих в терміни 6 місяців після такої операції за даними УЗД діастаз прямих м'язів живота не перевищував 1–2 см. Це вказує на те, що дана методика в значній мірі наближається за своїми результатами до радикальних способів герніопластики, оскільки відстань між не повністю півставленими під час операції краями ГД з часом зменшується внаслідок скорочення розмірів фіксованого сітчастого імплантата. Це знайшло віддзеркалення і в нашій класифікації відкритих способів операцій при ПГЧС, де методику герніопластики з мінімальним натягом ми визначили як проміжну між радикальними і паліативними способами.

Ретромускулярна і преперитонеальна відкрита герніопластика (методика sublay) в нашій роботі застосовувалася найчастіше - у 195 хворих (61%). Спосіб Rives - Stoppa з деякими змінами був виконаний у 169 хворих з 195, а у решти хворих сітка розміщувалася преперитонеально.

При виконанні операції Rives - Stoppa для досягнення надійного результату і запобігання рецидиву дотримувались розроблених на підставі даних літератури і власних досліджень наступні правила:

- виконували пластику всього післяопераційного рубця, а не тільки зони ГД;

- з метою формування ложа для імплантата після розтину передньої стінки піхви прямого м'язу живота по краях грижового дефекту проводили широку препаровку ретромускулярного простору;

- широко перекривали імплантатом (не менше ніж на 5 см) не тільки діляну ГД, але і оточуючі його здорові тканини черевної стінки на всіх напрямках: по периметру ГД, позаду мечовидного відростка, в підребер'ях, у ділянціі пупка, нижче дугоподібної лінії, і у ділянціі лонного зчленування;

- імплантат обов'язково фіксували до тканин черевної стінки безперервним або вузловими швами по бічних краях ГД. а по верхньому і нижньому краях вважали це не обов'язковим при його розміщенні за методикою sublay.

За даними J. Conze et al. (2004), найчастіше рецидив після таких операцій формується по верхньому краю розміщення імплантата, де він фіксується безпосередньо до краю грижового дефекту за методикою inlay. Тому, для розташування сітки згідно сучасних принципів з розміщенням імплантата в sublay-позиції і в цій зоні, ми по верхньому і нижньому краях ГД розтинали на 4-5 см задній листок піхви прямого м'яза паралельно білої лінії живота з обох боків без порушення її цілісності в подовжньому або поперечному напрямах. Імплантат, таким чином, вдавалося розміщувати вище за верхній або нижній краї ГД, позаду непошкоджених опорних тканин білої лінії.

Такий же принцип розміщення імплантата ми використовували і при локалізації ГД у верхній третині післяопераційного рубця, коли його верхній край йшов вище за мечовидний відросток. В цьому випадку після препаровки ретромускулярного простору до підреберної лінії за Rives розтинали задній листок піхви прямого м'яза живота в поперечному напрямі з обох боків. Потім препарували преперитонеальний простір, обережно відшаровувавши парієнтальну очеревину від діафрагми вглиб до 4-5 см. У створеному таким чином "ложі" розміщували імплантат, не фіксуючи його по верхньому краю.

Після розміщення імплантата в ретромускулярному просторі у 172 хворих відновлювали цілісність переднього листка піхви прямого м'яза живота безперервним швом з використанням проленової нитки 1/0 або 0/0. При виникненні натягу країв рани прагнули дотримувати принцип ненатяжної пластики, з максимально можливою реконструкцію linea alba, як медіальної точки опори для всіх м'язово-апоневротичних структур ПЧС. Для цього у 23 хворих при натягу країв ГД зшивали передній листок піхви прямих м'язів живота не на всьому протязі, а тільки по верхньому і нижньому краю, що дозволяло зменшити діастаз прямих м'язів живота і тим самим підвищити "радикальність" операції. Необхідно відзначити, що така методика нами віднесена до одного з варіантів герніопластики з мінімальним натягом, техніка якої при розміщенні за методикою onlay приведена вище.

У 29 хворих при ширині ГД 5-15 см (W2 - W3) імплантат розташовували безпосередньо з боку черевної порожнини з відмежуванням від кишківника клаптем великого чепцаа або шлунково-ободової зв'язки (патент України № 60845 А).

Розміщення імплантата в onlay-sublay позиції використовували у 4 хворих з гігантськими ПГЧС, коли досягти ефекту надійної протезуючої операції вдалося лише застосувавши два клапті з ППС.

Розміщення імплантата під передньою поверхнею прямого м'язу живота використовували у 6 хворих при хірургічному лікуванні нижньосерединних ПГЧС (патент України № 66546 А), які частіше утворювалися після гінекологічних операцій, що виконуються з нижньосерединного доступу. Їх особливістю було те, що мало місце перетин прямих м'язів в поперечному напрямку, що підтверджувалося даними УЗД.

Inlay-техніка виконана у 6 хворих. У 3 з цих пацієнтів дану методику застосовували як перший етап реконструкції черевної стінки, а після періоду адаптації хворого виконували радикальну герніопластику (патент України № 38429 А).

Loading...

 
 

Цікаве