WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Реконструктивна хірургія післяопераційних гриж черевної стінки (автореферат) - Реферат

Реконструктивна хірургія післяопераційних гриж черевної стінки (автореферат) - Реферат

Виявлені особливості зміни кровообігу в тканинах ділянціі ГД після його пластики в 3 серії експерименту характеризувалися повільним відновленням показників КТ і РО2 в терміни до 30 діб, що вказувало на низьку васкуляризацію тканин черевної стінки, використаних для пластики ГД. Крім того, більш інертні зміни показників КРСО2 і виражені явища набряку в зоні пластики свідчили про збереження після операції явищ хронічного запалення в тканинах черевної стінки.

При використанні в яккості передопераційної підготовки комплексу препаратів відновлення кровотоку і усунення тканинної гіпоксії в зоні пластики ГД мало місце в ранні терміни. В цей же період усувалися явища порушення регуляції кровообігу і набряку тканин. Це свідчило про збільшення морфофункціонального ресурсу і зростання репаративного потенціалу тканин в зоні пластики при використанні такої підготовки.

У 62 хворих з ПГЧСвивчені особливості патогенезу ентерогенного компоненту ЕІ на підставі аналізу взаємозв'язку рівня ЕІ з показниками специфічного антиендотоксинового імунітету і цитокинового профілю. Ознаки ЕІ до операції були виявлені у 41 з 62 обстежених хворих, у яких вміст в крові МСМ і ЛІІ був вищий, ніж в контрольній групі (p<0,05). Відповідно до цього, для подальших досліджень, хворі були розподілені на 3 групи: 1 групу склали 21 хворий без ЕІ, яким проводили звичайну схему передопераційної підготовки (очисні клізми, дотримання дієти і т.п.); у 2 групу було включено 15 хворих з ЕІ, передопераційну підготовку яких проводили за тією ж схемою, що і для хворих 1 групи; до 3 групи увійшло 26 хворих з ЕІ, у яких в передопераційну підготовку була включена ентеросорбція в поєднанні з СДК і застосуванням імуномодулятора тіотриазоліну.

Було виявлено, що до операції у всіх хворих з ЕІ (2 і 3 групи) має місце підвищення рівня антиендотоксинових антитіл класів G і A на тлі недостатності антиендотоксинових антитіл класу M, а також збільшений вміст в периферичній крові прозапальних цитокінів ФНО- і ІЛ-6. У терміни до 3 діб після операції також у всіх хворих, незалежно від якості передопераційної підготовки виявлялось зниження рівня анти-ЛПС-IgG, анти-ЛПС-IgA і анти-ЛПС-IgM. Вміст ФНО- і ІЛ-6 навпаки зростав, але якщо у хворих 2 групи ці показники збільшувалися відповідно в 5,7 і 2,1 рази, то у хворих 3 групи вони підвищувалися відповідно в 4,2 і 1,7 рази щодо початкових значень. Істотне збільшення рівня досліджуваних показників напруженості специфічного ЛПС імунної відповіді мало місце у хворих 2 групи в терміни 10-12 діб після операції. У той же час в 3 групі підвищення рівня показників напруженості специфічного ЛПС імунної відповіді в ці терміни після операції було виражено незначно. Аналогічною для 2 і 3 груп хворих з ПГЧС була і динаміка зміни рівня ФНО- і ІЛ-6.

Таким чином, формування ПГСС з розвитком явищ ЗКН може супроводжуватися розвитком хронічної ентеральної недостатності, що призводить до посилення БТ і формуванню ендотоксемії ентерогенного походження. Циркуляція в системному кровотоку токсинів ентерогенного походження у хворих з ПГЧС супроводжується адекватною імунною відповіддю, що виявляється у цих хворих характерними змінами рівнів антиендотоксинових антитіл класів A, M і G і є результатом антигенної стимуляції імунної системи. Це обгрунтовує необхідність профілактики БТ у хворих з ПГЧС з ЕІ, оскільки виявлена нами підвищена продукція прозапальних цитокінів ФНО- і ІЛ-6, основним індуктором синтезу яких є ЛПС, у свою чергу, може бути істотним чинником ризику і причиною розвитку місцевої або системної запальної реакції у вигляді нагноєння рани, післяопераційної пневмонії, урогенних ускладнень, перитоніту, абдомінального сепсису та інших післяопераційних ускладнень. У наших дослідженнях застосування передопераційної підготовки, яка забезпечує інактивацію і кліренс токсичних метаболітів в кишківнику, сприяло зниженню специфічної антигенної стимуляції імунної системи ендотоксинами і зменшенню вмісту прозапальних цитокінів. Це підтверджує ефективність комплексного застосування ентеросорбції, селективної декантомінації кишківника та імуномодулючих препаратів у хворих з ПГЧС за наявності явищ ЕІ.

Приведені вище дані експериментальних досліджень, власні клінічні спостереження і аналіз літератури дозволили нам розглядати патогенез післяопераційної грижі з позицій концепції прогресуючого у ділянці рубця при формуванні дефекту черевної стінки запального процесу. Така запальна концепція патогенезу ПГЧС полягає в наступному.

Післяопераційна грижа – це результат патологічного типу формування післяопераційного рубця після лапаротомії, внаслідок пролонгованого перебігу I фази раневого процесу – фази запалення. Вона поступово набуває характеру прогресуючого хронічного процесу, який може бути зупинений тільки хірургічним втручанням. Окрім цього, у хворих з ПГЧС крім локального патологічного процесу в ПЧС мають також місце і прогресуючі системні порушення з формуванням різних патологічних синдромів. При прогресуванні злукового процесу, розвиток явищ ЗКН та ентеральної недостатності потенціює формування синдрому ентерогенної токсемії і підвищену продукцію прозапальних цитокінів, що є істотним чинником ризику розвитку місцевої або системної запальної реакції, що негативно впливають на раневий процес після реконструктивної операції.

Відповідно до цього в комплекс передопераційної підготовки у таких хворих, крім загальноприйнятих заходів, обгрунтовано включення дезінтоксикаційної, протизапальної та імуномодулючої терапія, СДК і ентеросорбції.

Розробляючи підходи до оптимізації показів до застосування і техніки різних аутопластичних, протезуючих відкритих і лапароскопічних способів планових і ургентних реконструктивних операцій ми використовували наступну класифікацію операцій при ПГЧС.

I. Відкрита герніопластика.

1. Відкрита герніопластика з використанням власних тканин хворого (аутопластика): 1) фасціально-апоневротична; 2) м'язово -апоневротична; 3) герніорафія.

2. Відкрита протезуюча герніопластика з використанням біологічних або синтетичних імплантатів (алопластика).

3. Відкрита комбінована герніопластика з використанням біологічних або синтетичних імплантатів і власних тканин хворого (краї ГД, клапті грижового мішка, великий чепець, шлунково-ободова зв'язка та інше).

II. Лапароскопічна герніопластика.

При плануванні оперативного втручання у хворих з ПГЧС виділяли радикальні і паліативні втручання. Радикальними вважали операції, при яких усунення ГД супроводжувалося зближенням, півставленням та пошаровою адаптацією його країв і відновленням нормальної топографо-анатомічної будови черевної стінки. При паліативній герніопластиці проводили усунення ГД без зближення і півставлення його країв – пластику "без натягу". В цьому випадку нормальна анатомія передньої черевної стінки не відновлювалася.

Як об'єктивні критерії для визначення наявності або відсутності технічних умов можливості виконання радикальної або паліативної герніопластики при ПГЧС ми використовували дані про особливості порушення топографії черевної стінки у ділянці ГД, отримані за допомогою УЗД і КТ у 364 хворих . Не дивлячись на різноманіття особливостей зміни будови черевної стінки найчастіше зустрічалися наступні варіанти:

варіант 1 - ГД по середній лінії живота утворений медіальними краями прямих м'язів, роз'єднаними внаслідок руйнування при формуванні грижі білої лінії, без порушення цілісності самих м'язів;

варіант 2 - топографія ГД характеризується не тільки руйнуванням білої лінії, але і порушенням анатомічної цілісності і безперервності прямих або бічних м'язів черевної стінки та їх апоневротичних футлярів;

варіант 3 - топографія ГД має ознаки першого і другого варіанту, але відрізняється обширним за площею дефектом тканин черевної стінки (15х15 см і більше), неправильною формою і вираженими явищами атрофії і стоншеванням м'язів і апоневротичних структур.

Особливості порушення топографії черевної стінки в діляеці ГД, виявлені на підставі УЗД і КТ, а також розміри грижового випинання (за класифікацією Тоскіна-Жебровського) і його локалізація стали обгрунтуванням для виділення 4 класифікаційних типів ПГЧС.

До I типу ми віднесли малі, середні, обширні та гігантські післяопераційні грижі серединної локалізації, для яких був характерний 1 варіант порушення топографії черевної стінки в ділянці ГД, тобто, зруйнована тільки біла лінія живота, а анатомічна цілісність м'язів черевної стінки і їх апоневротичних футлярів збережена. Цей тип гриж ми спостерігали у 249 (72 %) з 364 обстежених хворих.

Loading...

 
 

Цікаве