WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Реконструктивна хірургія післяопераційних гриж черевної стінки (автореферат) - Реферат

Реконструктивна хірургія післяопераційних гриж черевної стінки (автореферат) - Реферат

Таким чином, загальна клінічна характеристика обстежених хворих з ПГЧСдозволяє зробити висновок про те, що дана патологія має достатньо велике число варіантів клініки, що відповідно визначає і необхідність індивідуального вибору лікувальної тактики у кожному випадку.

  • Важливим компонентом діагностичного алгоритму у хворих з ПГЧСбула оцінка до і після реконструктивної операції стану різних шарів анатомічних структур ПЧС за допомогою сучасних методів візуалізації.

  • Ехоанатомія ПЧС вивчена у 34 здорових осіб і у 516 хворих з ПГЧС. У здорових осіб вона відповідала відомим даним анатомії черевної стінки. При ПГЧСдо операції УЗД черевної стінки дозволяло отримати наступну інформацію, часто не доступну при звичайному фізикальному обстеженні: 1) визначити точну локалізацію, дійсні розміри і форму основного ГД, а також виявити додаткові грижові ворота; 2) вивчити форму і вміст грижового мішка: наявність петель кишківника, великого чепця, стінки сечового міхура та інших органів черевної порожнини; 3) вивчити особливості злукового процесу в грижовому мішку і черевній порожнині; 4) дослідити особливості зміни топографії м'язово-апоневротичних структур передньої черевної стінки, визначити наявність і виразність атрофії тканин; 5) виявити симультанну хірургічну патологію органів черевної порожнини.

  • Цілеспрямовано при скануванні тканин у ділянці грижі виявляли ОХЗ у вигляді хронічних запальних інфільтратів, навколошовних гранулем, абсцесів, лігатурних нориць, "кіст" імплантата. Прояви хронічного запального процесу в тканинах, що оточують грижу, набагато частіше зустрічалися у хворих з рецидивними ПГЧС,тих, що вже перенесли раніше грижосічення. У них ультразвукові ознаки запальної інфільтрації у ділянці грижі виявлялися при скануванні більше, ніж у половини хворих - 53,2 %. Тоді як при первинних ПГЧСвони мали місце у 22,3 % хворих.

  • КТ живота проведена у 21 хворого з ПГЧС. Перевагою КТ перед УЗД черевної стінки є чіткіша і об'ємніша візуалізація анатомічних структур черевної стінки. У той же час УЗД можливо виконати декілька разів без спеціальної підготовки пацієнта, що робить методику практично зручнішою і доцільнішою в умовах хірургічного стаціонару.

Інформативними відносно діагностики запальних змін в тканинах черевної стінки були результати комп'ютерної термографії. Ідентифікація з її допомогою наявності і виразності запального процесу в колі ГД дозволяла прогнозувати можливу запальну тканинну реакцію після виконання герніопластики і обгрунтовувала необхідність проведення протизапальної терапії.

Ступінь операційного ризику у хворих з ПГЧСвизначали залежно від ряду функціональних і лабораторних показників їх фізичного стану, які характеризували компенсаторні можливості різних органів і систем. Крім оцінки стану гемодинаміки і функції зовнішнього дихання у всіх хворих проводили лабораторні дослідження з оцінкою загальноприйнятих клінічних і біохімічних показників. У наших спостереженнях з 1-м ступенем операційного ризику за класифікацією ASA було 28 (3,7%) хворих; з 2-м ступенем – 204 (30,3%); з 3-м ступенем – 344 (51,0%). Відносно велике число хворих з ПГЧСбуло з 4-м ступенем ризику – 126 (18,7%). Хворі з 4 ступенем операційного ризику за ASA вимагали додаткової об'єктивної оцінки фізичного статусу і відповідної передопераційної підготовки безпосередньо в хірургічному стаціонарі.

Основні показники клітинного імунітету вивчені у 35 хворих. Залежно від клінічної картини захворювання хворі були розподілені на 2 групи. До першої групи (16 осіб) увійшли пацієнти, у яких захворювання протікало без розвитку ускладнень. Другу групу (19 осіб) склали хворі з явищами злукової хвороби і ЗКН, або виявлялися ОХЗ в тканинах черевної стінки. Було встановлено, що у хворих з ускладненим перебігом захворювання є істотні імунологічні зрушення. Вони характеризуються Т-клітинною лімфопенією і дисбалансом складу субпопуляції Т-лімфоцитів, із зниженням кількості CD4+-лімфоцитів, зростанням числа CD8+-лімфоцитів та інверсією імунорегуляторного індексу (CD4/CD8). Зміни, виявлені в системі імунітету у хворих з ускладненим перебігом захворювання, супроводжуються також зменшенням вмісту CD16+-, CD25+- і CD95+-лімфоцитів. Все це свідчить про те, що у хворих з ПГЧСускладнений перебіг захворювання пов'язаний, разом з іншими причинами, з дисфункцією клітин Т-системи імунітету. Однією з причин імуносупресії Т-лімфоцитів може бути хронічна ЕІ, в значній мірі обумовлена розвитком синдрому ЗКН і хронічним запальним процесом в м'яких тканинах ПЧС в ділянці грижі.

Враховуючи отримані в наших дослідженнях дані про показники фізичного стану хворих з ПГЧСі найбільш значущими чинниками ризику розвитку післяопераційних ускладнень, основними напрямами в передопераційній підготовці цих хворих є:

  1. підвищення резервних можливостей системи дихання і кровообігу, зокрема з їх адаптацією до можливого підвищення ВЧТ після виконання герніопластики;

  2. проведення санації трофічних розладів шкіри і вогнищ ОХЗ тканин в ділянці грижі;

  3. проведення заходів щодо профілактики і корекції загострень хронічних екстраабдомінальних захворювань;

  4. підготовка кишківника, проведення заходів щодо профілактики парезу кишки;

  5. усунення синдрому ЕІ, імуномодулююча терапія;

  6. комплексна корекція гомеостазу.

Найважливішим завданням у хворих з ПГЧСпід час обстеження і підготовки до операції вважали прогнозування та профілактику розвитку раневих ускладнень. Для уточнення їх патогенезу і розробки заходів профілактики розвитку були вивчені патоморфологічні особливості тканин ПЧС у хворих з ПГЧС, проведений хронічний експеримент з вивченням змін в тканинах ПЧС в динаміці формування післяопераційної грижі, вивчені механізми ентерогенної токсемії та її роль у розвитку запальної відповіді після герніопластики.

При гістологічному вивченні тканин ПЧС, видалених під час операції, запальний характер змін в них мав місце у 39 з 63 обстежених хворих. З них 9 пацієнтів було з рецидивними грижами після протезуючих операцій. При цьому у одного і того ж хворого в різних відділах черевної стінки в ділянці грижі були різноспрямовані патоморфологічні зміни, що вказує на те, що при ПГЧСвсі шари черевної стінки зазнають виражених структурних змін.

При вивченні тканин в зоні проведеної раніше імплантації характерною була наявність в одних ділянках хронічного продуктивного запалення, а в інших зонах навколо поліпропіленового волокна спостерігалася активна запальна реакція. Однією з особливостей, що відображає запальний характер процесів в ділянці імплантації, було утворення між ендопротезом і навколишніми тканинами "хронічних" сером або "кіст" імплантата. У гістологічних препаратах стінка такої "кісти" представлена сполучнотканинною септою, що містить фрагментовані волокна поліпропіленової нитки. При цьому в умовах вираженого запалення мало місце колагеноутворення з хаотичним розташуванням колагенових волокон. Це вказує на "незавершеність" процесів регенерації і відсутність оптимальної інтеграції імплантата з навколишніми тканинами, не дивлячись на значні терміни з моменту попередньої операції.

Морфологічні зміни в тонкій кишці на тлі злукового процесу характеризувалися розвитком грубих змін структури всіх її шарів. Крім порушень в стінці кишки, пов'язаних з її залученням в прогресуючий злуковий процес, виявлялися також зміни, обумовлені явищами ЗКН. Вони виявлялися дистрофічними змінами ентероцитів, набряком і дифузною лейкоцитарною інфільтрацією слизової; вираженим міжм'язевим набряком стінки кишки, частковою деструкцією ворсин та десквамацією їх епітелію; крововиливами, безліччю розширених судин. Ці зміни ми розцінювали як патоморфологічний субстрат ентеральної недостатності та однією з причин розвитку у хворих з ПГЧСентерогенної токсемії, що значно підвищує ризик виникнення післяопераційних запальних ускладнень (Т.С. Попова і співавт.,1991).

При проведенні експериментальних досліджень, направлених на вивчення особливостей змін в тканинах ПЧС при формуванні грижі, динаміка тканинних реакцій в черевній стінці характеризувалася тим, що в терміни 10-15 діб після операції були виражені процеси активного запалення, а пізніше за цей термін ексудативна реакція змінювалася проліферативною. Це супроводжувалося інтенсивним фібрилогенезом, формуванням гранулем і появою гігантських клітин чужорідних тіл. До 45 діб і в пізніші терміни в тканинах ГД виявлялися вогнища дезорганізації сполучної тканини, що свідчило про хронізацію в них запальних і наявності дистрофічних процесів. При цьому формування запальних вогнищ в ділянці ГД в 2 серії експерименту супроводжувалося місцевими порушеннями кровообігу та його регуляції, набряком тканини, тканинною гіпоксією. На це вказувало прогресивне зниження рівня таких показників як КТ, КРСО2 і РО2 в порівнянні з їх початковими значеннями.

Loading...

 
 

Цікаве