WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Профілактика і лікування гестаційних і перинатальних ускладнень у пацієнток на фоні асоційованої вірусно-бактеріальної інфекції (автореферат) - Реферат

Профілактика і лікування гестаційних і перинатальних ускладнень у пацієнток на фоні асоційованої вірусно-бактеріальної інфекції (автореферат) - Реферат

На підставі проведеного комплексного дослідження нами була розроблена концепція розвитку гестаційних ускладнень у вагітних з АІ (рис. 6).

Рис. 6. Патогенез розвитку гестаційних і перинатальних ускладнень

На наш погляд, у патогенезі переривання вагітності важливу роль відіграють два фактори: гормональний дисбаланс за типом недостатності лютеїнової фази (ендогенний фактор) і наявність АІ (екзогенний фактор). Ці фактори, взаємозалежні між собою, впливають на Т- і В-клітинний імунітет, викликаючи його дисбаланс.

Інфекція відіграє роль пускового агента в активації прозапальних цитокінів, NK-клітин й опосередковано через ці системи призводить до втрати плода. Тривала персистенция АІ з частими травмами ендометрія при вишкрібанні в зв'язку з мимовільними абортами сприяє розвиткові ХЕ, ураженню рецепторного апарата з наступним порушенням нідації й імплантації ембріона та його загибелі. Наявність АФЛА й АТ до ХГЛ призводить до порушення гемостазу за типом патологічної системної гіперкоагуляції (хронічне дисеміноване внутрішньосудинне згортання (ДВЗ)), і, як наслідок, виникає порушення мікроциркуляції, розвиток хоріальної та/або ПН, посилення проникності плаценти, у тому числі, для автоантитіл й інфекції. У зв'язку з цим стан плода порушується: можливі ВУІ, хронічна гіпоксія, ЗВУР, внутрішньоутробна загибель плода.

Таким чином, проведені нами дослідження дали можливість доповнити деякі ланки патогенезу розвитку гестаційних ускладнень у пацієнкток з АІ, розробити та впровадити лікувально-профілактичні заходи з урахуванням патогенезу розвитку виявлених ускладнень. Основними принципами цієї програми були: поетапне лікування бактеріальної вірусної інфекції, яке починали з терапії кандидозу, бактеріального вагінозу, трихомоніазу, потім проводили терапію урогенітальної інфекції, при наявності ХЕ та порушенні рецепторного апарату здійснювали відповідну реабілітацію та лікування вірусних інфекцій, що включало імунокорекцію. Після цього проводили відновлення функції органів, які впливають на репродукцію жінки (яєчники, надниркові залози, щитоподібна залоза) з наступним контролем ефективності програми реабілітації та планування вагітності (рис. 7).

Другий етап лікування здійснювали впродовж усього терміну гестації з урахуванням особливостей проявів АІ і викликаних нею порушень імунного статусу (наявності автоімунних й ізоімунних порушень). Лікування проводили під контролем імунологічних, гормональних, мікробіологічних досліджень організму вагітної, а також функціональних (УЗД, фетометрія, доплерометрія, КТГ) досліджень стану плода, а в подальшому і немовлят.

Профілактика та лікування гестаційних і перинатальних ускладнень у пацієнток з АІ була запорукою успішного результату для матері та плода. Особливості патогенезу порушень мікроценозу пологових шляхів і характер перебігу генітальної АІ включали стадійність поширення інфекції та необхідність черговості та вибору адекватної терапії у вагітних у залежності від виду та варіантів поєднання збудників, стадії поширення інфекційного процесу, наявності пов'язаних з ним ускладнень, терміну гестації, стану плода і фетоплацентарного комплексу. При будь-яких варіантах АІ починали лікування з бактеріального вагінозу і кандидозу. До 12 тижнів вагітності призначали локальні антимікробні препарати – універсальні антисептики, які не протипоказані в І триместрі вагітності.

Більш ніж у половини вагітних з бактеріальним вагінозом і в третини з кандидозом був дисбактеріоз кишечнику, причому переважали середньотяжкі форми. При виявленні дисбактеріозу лікування починали поза залежністю від терміну вагітності одночасно з лікуванням порушення мікроценозу піхви. Призначали пероральне введення еубіотиків з живих ліофілізованих лактобактерій і біфідобактерії впродовж 14 днів при I-II ступенях дисбактеріозу та 21 дня у вагітних з III ступенем дисбіозу. Контроль проводили після закінчення лікування та через 2-3 тижні.

Рис. 7. Алгоритм обстеження та послідовність реабілітаційнихпередгравідарних заходів при СВП й вірусно-бактеріальній АІ

Важливим компонентом лікування вагітних з генітальною АІ було проведення системної антибактеріальної терапії. Вибір антибіотика здійснювали з урахуванням терміну вагітності та чутливості мікроорганізмів. В II та III триместрах вагітності для лікування уреаплазмозу, мікоплазмозу та хламідіозу, а також токсоплазмозу використовували антибіотики з групи макролідів. Лабораторний контроль здійснювали через 2-3 тижні після закінчення лікування. Лікування повторювали в період 20-22 тижні вагітності. Одночасно з лікуванням, спрямованим на елімінацію бактеріального збудника, при наявності вірусної інфекції проводили корекцію імунного статусу, яка включала медикаментозні та немедикаментозні підходи. Як лікарський препарат призначали імуноглобулін людини нормальний для внутрішньовенного введення. Імуноглобулін має імунокорегуючий ефект за рахунок вмісту в ньому АТ класу IgG, він знижує активність Т-клітин-кілерів, підвищує рівень Т-супресорів, підвищує нейтралізуючу здатність плазми стосовно вірусів, токсинів і продуктів їхнього метаболізму (В.М. Сєров та ін., 2002).

Протягом вагітності бажаним є проведення 3 курсів лікування: у I, II, III триместрах вагітності. З 28 по 34 тиждень і з 35 по 40 тиждень вагітності інтравагінально застосовували препарати з різним вмістом б-2-інтерферону з метою корекції інтерферонового статусу. Усього проводили 7 курсів впродовж 12 тижнів, перерва між курсами склала 7 днів. Ефективність протирецидивної терапії зростає при поєднанні імуноглобуліну з ПА. Проведення ПА сприяє видаленню токсичних субстанцій, у тому числі мікробних (вірусних), ЦІК, деблокуванню формених елементів крові, поліпшенню мікроциркуляції, функціонування імунної системи, нормалізації тканинного метаболізму, що дуже важливо при лікуванні не тільки вірусно-бактеріальної інфекції, але і ПН, автоімунних захворювань, які є частими супутниками АІ. Впродовж вагітності проводили 3 курси: наприкінці I, у II і III триместрах.

Профілактику (лікування) ПН здійснювали курсами впродовж усього терміну гестації 3-4 рази. Призначали препарати, які регулюють тонус матки. Проводили корекцію реологічних властивостей крові. Використовували препарати-активатори кровообігу, метаболізму та препарати, які нормалізують енергетичний обмін. В додаток до медикаментозного лікування призначали озонотерапію.

Після комплексного лікування здійснювали контрольне обстеження, яке включало оцінку клінічних, ультразвукових і доплерометричних даних, стан мікроценозу піхви, а потім кожні 2 місяці при відсутності скарг і клінічних проявів, проводили динамічне контрольне дослідження за методом ПЛР при лікуванні виділених раніше збудників (уреа-, мікоплазми, хламідії, ВПГ і ЦМВ), визначали титри специфічних імуноглобулінів через 14 днів і через 3 місяці після лікування та за 2-3 тижні до терміну передбачуваних пологів.

Контроль АФЛА, АКЛА, АТ до ХГЛ і ВА виконували в I, II та III триместрах після лікування. Важливим є питання про терміни й оптимальні методи розродження вагітних зі звичним невиношуванням вагітності та інфекцією, яка ускладнилася ПН. При його вирішенні варто оцінити термін вагітності, ступінь компенсації ПН, виразність гіпоксії і ступеня ЗВУР плода, стадії розвитку інфекційного процесу. Загострення вірусної інфекції (клінічні та лабораторні підтвердження) або наявність збудника (ЦМВ, ВПГ) у цервікальному каналі за 2 тижні до майбутніх пологів є показанням для розродження шляхом операції кесарева розтину в плановому порядку, якщо навіть стан внутрішньоутробного плода не порушено. Своєрідним прогностичним тестом є проведена комплексна терапія. Відсутність виразного ефекту від лікування, стабільність або наростання ознак страждання плода вимагають, як правило, абдомінального розродження в плановому або в екстреному порядку.

Показаннями до розродження в плановому порядку є: наявність загострення вірусної (ВПГ, ЦМВ) інфекції або виявлення збудника чи його антигенів у цервікальному каналі після 37 тижнів вагітності; ЗВУР плода, порушення показників матково-плацентарно-плодового кровотоку I ступеня, ехографічні ознаки гіпоксії плода, хронічна інфекція та перинатальні втрати в анамнезі, відсутність ефекту від проведеної терапії; хронічна інфекція й акушерська патологія (тазове передлежання плода, рубець на матці, тяжка прееклампсія й ін.).

Показання до негайного розродження: критичні значення показників кровотоку при доплерометрії; ЗВУР плода III ступеня; відсутність позитивного ефекту від комплексного лікування впродовж 5 днів при ЗВУР плода II ступеня та порушенні матково-плацентарно-плодового кровотоку.

Ведення післяпологового періоду. При абдомінальному розродженні здійснюють інтраопераційне (після пережаття пуповини) внутрішньовенне введення антибактеріальних препаратів широкого спектру дії з наступним їх введенням через 12 і 24 години. За показниками антибактеріальна терапія повинна бути продовжена за загальноприйнятою схемою впродовж 5 днів. У породіль з первинною інфекцією або активацією хронічної вірусної інфекції наприкінці вагітності або після розродження до комплексу лікування включають специфічну противірусну терапію. Необхідність антибактеріальної терапії після пологів через природні пологові шляхи визначають індивідуально.

Loading...

 
 

Цікаве