WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Особливості клінічного перебігу та лікування трофічних і гнійно-некротичних уражень стопи у хворих похилого та старечого віку, що страждають на цукров - Реферат

Особливості клінічного перебігу та лікування трофічних і гнійно-некротичних уражень стопи у хворих похилого та старечого віку, що страждають на цукров - Реферат

Найважчу групу хворих склали пацієнти с вологою гангреною стопи (43) і флегмонами стопи (69), у яких на фоні декомпенсації ЦД, розвивалися важкі гомеостатичні порушення, що потребувало проведення короткочасної, але ефективної передопераційної підготовки. При надходженні подібних хворих, в екстреному порядку виконувалася біопсія шкіри, для визначення стадії мікроангіопатії. При констатації I-II стадії (що можливо у пацієнтів з гнійними ураженнями), виконували радикальну хірургічну обробку гнійного осередку, с наступною антибактеріальною та дезінтоксикаційною терапією (імунітет стимулювали, використовуючи сеанси одночасного ультрафіолетового та лазерного опромінення крові, а також Т-активін, левамізоль або декаріс). В абсолютній більшості це приводило до покращення стану хворих и загоєнню рани. У пацієнтів з III - IV стадіями мікроангіопатії, після проведення подібних заходів, доволі часто визначали торпідний перебіг ранового процесу, з розвитком "синдрому застиглої рани". Це було пов'язано з виникненням у подібних хворих феномена водопровідної труби, коли, навіть не дивлячись на збережений кровоток в кінцівці, кровообіг в районі рани залишається блокованим, завдяки сладж-феномену або мікротромбоутворенню. Подібні хворі завідомо становляться пацієнтами з високою імовірністю розвитку сепсису (основна причина несприятливих наслідків у хворих з ГНУТНК). З 112 хворих з вологою гангреною і флегмонами стопи, у 30 захворювання протікало з проявами сепсису (у 18 хворих похилого та старечого віку і 12 молодих). Сепсис констатували при наявності синдрому системної запальної відповіді, ознаках поліорганної недостатності, або позитивної гемокультури. До симптомів СЗВ відносили стандартні симптоми, що прийняті Чикагською погодженою конференцією по сепсису (1991рік). До ознак поліорганної недостатності відносили зростаючу анемію, периферійні набряки, полісерозити, ознаки паренхіматозного гепатиту, наявність пневмонії або плевриту, зниження діурезу. В лікуванні сепсису, поряд з антибіотикотерапією (використовували не менше 2-х односчасно), проводили інфузійну терапію, форсований діурез, гемосорбцію, ультра і гемофільтрацію. Слід зазначити ефективність ультрафільтрації у пацієнтів з септичними ускладненнями, коли інші методи були малоефективні.

За нашими даними феномен "застиглої рани" розвивається майже у 60% хворих, яким виконуються сануючи втручання. Тому, завдяки розробленій в клініці передопераційній підготовці, що включає компенсацію глікемії, антибактеріальну терапію (цефалоспорини II-III покоління), в комбінації з похідними імідазолу (метрогіл, метронідазол), регіонарне введення антибактеріальних та дезінтоксикаційних препаратів через катетеризовану низхідну артерію коліна та регіонарний плазмаферез, у 18 хворих з глибокою флегмоною стопи , вдалося врятувати не тільки життя хворим, але й зберегти опорну функцію стопи. В той час як у 15 подібних хворих (з них у 13 похилого та старечого віку), в зв'язку з відсутністю можливостей проведення внутрішньоартеріальної терапії і виражених гемодинамічних порушеннях, не дозволяючих провести сеанс плазмаферезу, не вдалося зберегти кінцівку, а 2-є загинули від септичного шоку, ще 6 померли від сепсису пізніше.

В успішному лікуванні подібних хворих немале значення має радикальність оперативного втручання, яке завжди виконували під загальним знеболюванням, що дозволяло радикально видаляти сухожильно-фасціальні утворення (особливо це стосується підошовного апоневрозу). Для його радикального видалення нами розроблений спосіб доступу до підошовного апоневрозу при трансметатарсальній ампутації стопи (Патент України №13920 від 17.04.2005р.), згідно якому досягається підвищення ефективності операції. При виконанні трансметатарсальній ампутації стопи, що включає поперековий розтин на рівні ампутації, додатково виконуються продольні розтини по латеральній та медіальній поверхні стопи, а середній - виконується тільки в проекції п'яткового горба, в місті кріплення підошовного апоневрозу до п'яткової кістки. Таким чином, увесь підошовний апоневроз відсікається. Найважливішим також є обережне відношення до тканин при виконанні сануючих втручань, особливо ампутацій на рівні стегна і гомілки. Цьому сприяє розроблений в клініці ретрактор та фіксатор до нього ( Патент України № 15445 від 17.07.2006р.) і накладання первинно - відстрочених швів при утриманні ішемії кукси та висхідній інфекції. Ощадливі многоетапні некректомії, або просте розкриття гнійника, як правило, не сприяють одужанню, процес затягується і має тенденцію до прогресування.

Лікування синдрому "застиглої рани" – млявогранулюючого ранового процесу здійснюється в трьох напрямках: 1) ендоваскулярна пролонгована антибактеріальна терапія з включенням методів квантової та еферентної терапії; 2) використання раннього аутопластичного закриття ранового дефекту, навіть за умови прогнозованого лізису клаптів, з метою утворення нових судин і створення передумов для успішної наступної аутопластики, методів непрямої реваскулярізації (остеоперфорації) на фоні використання вазопростану або алпростану; 3) регіонарний тромболізис з використанням тромболітичних препаратів (стрептокіназа), а також активації місцевого фібринолізу за допомого гирудотерапії. Регіонарне введення антибіотиків, з урахуванням чутливості мікрофлори, дозволяє досягнути більшої їх концентрації в осередку запалення. В результаті з'являються нові можливості впливу на активацію репаративних процесів. На основі цієї ідеї, нами розроблений спосіб лікування млявогранулюючого ранового процесу на стопі у хворих ЦД (Патент України №20252 від 15.01.2007 р.). Суть методу полягає в наступному: проводимо катетеризацію низхідної артерії коліна, з введенням в неї гепаринової заглушки. Біля рани ставимо 2-3 медичні п'явки на 20-30 хвилин до повного їх насичення кров'ю і самостійного відпадання. За допомогою апарату Lineomat, почергово підключаємо внутрішньоартеріальне введення 20- грамовими шприцами реополіглюкіну, тренталу 5,0мл + 15 мл 0,9% фізіологічного розчину, антибіотики розведені на фізіологічному розчині 20,0 мл. Кожна інфузія проводиться на протязі 1 години. Таких сеансів проводимо 5-10. В результаті, вже через два сеанси активуються грануляції і виникає можливість виконання успішної аутопластики.

Слід зазначити, що використання антикоагулянтної терапії, для корекції передтромботичного стану, гепарином та його низькомолекулярними аналогами (клексаном, фраксипарином), слід проводити з великою обережністю і надійним лабораторним контролем, завдяки швидкому розвитку гіпокоагуляційного ефекту на гепарин у хворих старечого віку, і доволі швидке зниження рівня тромбоцитів під дією клексану, що може призвести до утворення гематом і інших геморагічних ускладнень в післяопераційному періоді.

Нами також була проведена оцінка впливу міотропних спазмолітиків на регіонарну гемодинаміку у хворих в залежності від віку і наявності, або відсутності оклюзійного ураження магістральних судин (40- хворих). В результаті, виявлені прояви толерантності судинної стінки до дії міотропних спазмолітиків (но-шпи, папаверину, галідору) у хворих на ЦД, особливо похилого та старечого віку, завдяки медіасклерозу та кальцинозу в артеріях м'язового типу. Тому ми використовуємо препарати, що нормалізують мікроциркуляцію – реополіглюкін, пентоксифілін, індерал, продектін, танакан, курантил, тиклід.

В цілому, ретроспективно аналізуючи причини високих ампутацій у 65 хворих похилого та старечого віку і 11 молодого та середнього віку, визначили чітку залежність можливості ампутації від наявності або відсутності оклюзійних уражень та їх рівня, ступеню ішемічної поразки кінцівки, характеру змін тканин при надходженні хворого до стаціонару (показання до первинної ампутації описані вище), і можливості проведення тривалої внутрішньоартеріальної терапії, як одного з найсуттєвіших аргументів в комплексі лікувальних засобів по рятуванню кінцівки. Практично не залишають надії на збереження кінцівки при ГНУТНК, у хворих на ЦД, високі оклюзії (вище перехідної складки) - ампутації виконані у 44 із 59 подібних хворих, а також виражений ішемічний синдром (біль в покої) при оклюзійному ураженні "вище колінного суглобу", що був у 21 хворого (ампутація виконана у 18 з них). Природньо, мова йде лише про ти випадки, коли неможливо виконання реконструктивно-відновлювальних операцій (їх вдалося виконати лише 5 пацієнтам). Лише 4 хворим з збереженою пульсацією на стопі виконана висока ампутація кінцівки, з них 3 хворим середнього віку.

Loading...

 
 

Цікаве