WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Особливості клінічного перебігу та лікування трофічних і гнійно-некротичних уражень стопи у хворих похилого та старечого віку, що страждають на цукров - Реферат

Особливості клінічного перебігу та лікування трофічних і гнійно-некротичних уражень стопи у хворих похилого та старечого віку, що страждають на цукров - Реферат

В той же час, у 4 пацієнтів похилого віку з оклюзійними ураженнями магістральних артерій і некротичними змінами на стопі, визначали менш виражені морфологічні ураження (відсутність ознак некробіотичних уражень, переважали дистрофічні процеси, що були більш характерними для III стадії мікроангіопатії). Подібних проявів ми не констатували ні у одного хворого молодого і середнього віку, з некротичним ураженням і оклюзіями магістральних артерій.

При гнійних ураженнях (флегмони, остеомієліти), з 12 пацієнтів похилого та старечого віку, у 8 зміни були менш вираженими, ніж у хворих з некротичними ураженнями, причому у всіх була оклюзійна поразка магістральних судин. В групі пацієнтів молодого та середнього віку і гнійними ураженнями, подібні зміни виявилися у 5 хворих, причому у всіх з оклюзійною поразкою (в судинах медіакальциноз носив вогнищевий характер, в мікросудинах переважали дистрофічні зміни, а в цитоплазмі ендотеліоцитів була незначна кількість мітохондрій, вакуолей та лізисом). У черги з 7 пацієнтів зміни були схожими на некротичні ураження (IV стадія).

Виявлена нами у хворих невідповідність важкості мікросудинних уражень в біоптатах шкіри стопи клінічним проявам страждання, при оклюзійних ураженнях, стала мотивом до проведення порівнюючих досліджень біоптатів шкіри стопи та стегна. При цьому, у 10 хворих з збереженим кровотоком в кінцівці, у 8 зміни в шкірі стегна були більш виражені ніж на стопі. У більшості ж хворих (у 9 з 10) з оклюзійним ураженням магістральних артерій, відбувалось вирівнювання характеру змін. Таким чином, інтенсивність метаболічних та мікроциркуляторних порушень при ЦД завжди вище в зоні збереженого магістрального кровотоку, а мікроангіопатія носить системний характер. Некротичні ураження не завжди відповідають заключній стадії мікроангіопатії. Можливо це пов'язано ще і з тим, що у таких хворих ЦД виникає вже на фоні існуючого облітеруючого атеросклерозу, а специфічні для ЦД мікроангіопатичні зміни, на тлі порушеного магістрального кровотоку, розвиваються повільніше. Тому використання шкіри для біопсії на стопі, для визначення стадії мікроциркуляторних порушень, рахуємо недоцільним. Більш інформативною є біопсія з зоні збереженого магістрального кровообігу (наприклад, шкіра передньої стінки живота). Розроблений раніше в клініці метод експрес-діагностики визначення стадії мікроангіопатії, від якої залежала тактика лікування (Патент України №22395 від 30.06.1998р.), показав повну його ідентичність і високу інформативність у хворих похилого та старечого віку, в порівнянні з ультраструктурним методом ( який більш трудомісткий і триваліший).

Таким чином, проведені дослідження показали відсутність суттєвої різниці в порушеннях мікроциркуляторного русла у хворих в обох вікових групах при умові збереження магістрального кровотоку в кінцівках. Однак, маючи на увазі можливість виникнення ЦД II типу у хворих на фоні уже існуючого облітеруючого атеросклерозу, і наявність у подібних хворих різнорівневих оклюзій, важкі локальні клінічні прояви захворювання можуть не співпадати з важкістю поразки мікроциркуляторного русла кінцівки. В той час, у хворих молодого віку подібні невідповідності (при некротичних ураженнях) не відбуваються, що пов'язано мабуть з ранішим початком ЦД і розвитком в майбутньому облітеруючого атеросклерозу "більш дистального типу". Ця обставина, можливо, виправдовує виконання більш зберігаючих сануючих втручань при гнійно-некротичних поразках стопи і ураженні дистального руслу кінцівки, у хворих похилого та старечого віку, що виключає можливість виконання реконструктивно-відновлювальних операцій, ніж у подібних хворих з облітеруючим атеросклерозом без ЦД.

Раціональні шляхи корекції рівня глікемії у хворих на ЦД похилого та старечого віку з ГНУТНК. Діапазон коливань рівня глюкози в обох групах склав 8,2-28,3 ммоль/л, причому середні показники були більш високими в групі порівняння (11,5 0,7 і 16,9 0,5 ммоль/л відповідно). Глюкозурія констатована у 32 пацієнтів основної групи і 42 пацієнтів групи порівняння, а кетоацитонурія у 21 хворого основної групи і 26 пацієнтів групи порівняння.

З 573 хворих на ЦД в анамнезі 304 (53%) приймали інсулін, черга – таблетовані цукорознижуючі препарати. Слід зазначити, що пацієнти похилого та старечого віку важче переносять гіпоглікемію, чим помірну гіперглікемію, тому використання інсуліну в помірних дозах попереджує виникнення синдрому його хронічного передозування. Тому при лікуванні хворих на I тип ЦД середня добова доза інсуліну коливалася від 36 до 42 од. на добу, а з II типом – від 26 до 32 од. на добу. При цьому в комплексному лікуванні хворих ми використовували внутрішньоартеріальну терапію, шляхом катетеризації низхідної артерії коліна, що дозволяло здійснювати пролонговане введення простого інсуліну(в половинному або добовому дозуванні на протязі 12-24 годин), що зменшувало його добову дозу в середньому на 6,3 1,3 од., при р≤0,05. Крім цього, адекватна санація осередку ураження також сприяла нормалізації рівня глікемії, - якщо на протязі 3 діб після операції рівень глікемії перевищував 11 ммоль/л, це свідчило про наявність функціонуючого осередку запалення.

В 1986-1994 роки в клініці всім хворим з вперше виявленим ЦД, або приймаючим таблетовані препарати, до виконання оперативного втручання корекцію глікемії проводили простим інсуліном. При цьому у 52 (41,6%) хворих похилого віку (II тип ЦД) до санації не вдалося нормалізувати глікемію, особливо з вологою гангреною або глибокою флегмоною стопи. В той же час, у 45 (36%) пацієнтів похилого віку в післяопераційному періоді визначали прояви гіпоглікемії, яку старі переносили доволі важко. Тому в цьому дослідженні, у пацієнтів з вперше виявленим ЦД, або отримувавших таблетовані препарати, при відсутності ознак інтоксикації (вогнищеві некрози пальців, суха гангрена пальців або стопи, остеомієліти, обмежовані гнійні процеси), з помірною до 11 ммоль/л глікемією, до операції не проводили корекцію інсуліном, віддаючи перевагу похідному сульфанілсечовини III покоління – глімеперіду. І як слідство, у 50% хворих на фоні комплексної терапії рівень глікемії нормалізувався, в подальшому констатували легкий перебіг ЦД. У хворих з вперше виявленим ЦД, або отримувавших таблетовані препарати з висхідним рівнем глікемії від 11 до 15 ммоль/л і вище, а також у пацієнтів з проявами вираженої інтоксикації корекцію проводили простим інсуліном.

В процесі цілеспрямованого спостереження на протязі 5 років за двома групами хворих, які тривалий час отримували таблетовані препарати (I група - 25 пацієнтів, що була переведена на інсулін і II група – 25 пацієнтів, що продовжувала получати таблетовані препарати – амаріл), ми встановили, що перехід на інсулін змінював перебіг ЦД. Хворі частіше повторно надходили до стаціонару, трудніше вдавалося підтримувати стабільну глікемію, що підтверджувалося рівнем глікозилірованого гемоглобіну (HbALc ≥7%). У них частіше спостерігалися ускладнення з боку інших органів та систем, причому ці показники прогресуючи погіршувались у пацієнтів в віці понад 70 років. Проте у пацієнтів, що отримували таблетовані препарати, перебіг ЦД був стабільнішим, про що свідчив рівень глікозилірованого гемоглобіну (HbALc≤7%), а також нижча частота виникнення ускладнень. Тому пошуки терапії, альтернативній інсулінотерапії, вважаємо досить перспективним напрямком в ендокринології. Сьогодні, клініка почала накопичувати досвід використання аналогів інсуліну ультракороткої і тривалої дії (глюлизин, гларгін, детемір). Однак їх впровадження вкрай утруднено за відсутністю вітчизняного виробництва і дорожнечею.

Основні принципи комплексного лікування трофічних і ГНУТНК у хворих на ЦД похилого та старечого віку. В рекомендаціях Сент-Вінсентської декларації, що була прийнята Всесвітньою федерацією ЦД в 1998 році, підкреслена необхідність зниження частоти виконання високої ампутації кінцівки у хворих на ЦД. Відповідно до термінології "Міжнародної угоди з діабетичної стопи", "високою", слід рахувати ампутацію кінцівки на рівні вище середини стопи. Тому основний принцип, закладений нами в надання допомоги пацієнтам з ГНУТНК у хворих на ЦД, є збереження опорної функції кінцівки. Враховуючи відсутність у пацієнтів похилого та старечого віку яскраво виражених клінічних проявів захворювання і тенденцію до відмежування процесу, ми дотримувалися активної хірургічної тактики, по можливості, виконуючи сануючи операції в перші 24 години. Наш досвід свідчить на користь того, що лише ранні сануючи втручання забезпечують досягнення швидкого зниження рівня глікемії, проявів інтоксикації (температури тіла, лейкоцитозу, тахікардії). Показаннями до виконання ампутації на рівні стегна були наявність вологої гангрени стопи з флегмоною гомілки до її середній треті і вище, з наявністю сепсису і без нього. При діагностуванні розповсюдженої гангрени стопи і прогресуванні гнійно-некротичного процесу до рівня нижньої треті гомілки, при збереженому магістральному кровотоці, виконували ампутацію на рівні середньої або верхньої треті гомілки. Наявність некротичних уражень пальців стопи і її дистального відділу, навіть при оклюзійному ураженні магістральних судин (враховуючі виявлені нами особливості морфологічних порушень у подібних хворих), при відсутності феномену критичної ішемії і присутності технічних можливостей проведення тривалої внутрішньоартеріальної терапії дезагрегантами, низькомолекулярними розчинами, антибіотиками, препаратами типу алпростану чи вазопростану, не була показанням до високої ампутації і нерідко дозволяла з успіхом виконувати подібним хворим органозберігаючі втручання (екзартикуляції пальців з резекцією голівок кісток плесни, або трансметатарсальну ампутацію стопи).

Loading...

 
 

Цікаве