WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Клінічні та хірургічні аспекти первинного гіперпаратиреозу (автореферат) - Реферат

Клінічні та хірургічні аспекти первинного гіперпаратиреозу (автореферат) - Реферат

Одноізотопну двофазну сцинтиграфію ми вперше провели у 2002 р. Сьогодні ми маємо досвід застосування цього дослідження у 7 (13%) хворих на ПГПТ. Проводили дослідження лише за показаннями, як додатковий метод у випадку низької інформаційності УСГ. Показаннями для проведення дослідження були: по-перше, сумнівні результати УСГ у хворих із супровідною патологіє ЩЗ, а надто у випадку, коли хворі підлягали спостереженню, а не хірургічному лікуванню вузлового зоба; по-друге, коли ультрасонографічно не вдалося локалізувати патологічний процес на шиї, тобто у хворих із високою ймовірністю ектопії ПЩЗ.

Таким чином, ми провели сцинтиграфію із Tc99m-Sestamibi у 5 (9,3%) хворих із аденомами ПЩЗ та у двох хворих із гіперплазією. Нам вдалося локалізувати аденому ПЩЗ у 4 із 5 хворих, а гіперплазовані залози – в однієї.

Ефективність методів топічної діагностики оцінювали за рівнем чутливості та позитивним передбачуваним тестом. Останній свідчить про вірогідність інтраопераційної локалізації, у нашому дослідженні, ПЩЗ, якщо отримано переконливі результати з допомогою топічних методів дослідження. Таким чином, чутливість лише УСГ становила у хворих із аденомою ПЩЗ – 75,8%, гіперплазією – 45,5%, карциномою – у 83,3%. Сумарна чутливість УСГ у хворих із ПГПТ – 70%. Чутливість лише сцинтиграфії із Tc99m-Sestamibi у пацієнтів із аденомами становила 80%, із гіперплазією – 50%, сумарно для хворих на ПГПТ – 71,4%. Якщо застосувати у одного хворого два дослідження разом, то чутливість для аденом зростає до 85,3%, для гіперплазій – до 54,5%, а сумарний показник підвищується до 77,8%.

Позитивний передбачуваний тест у випадку УСГ становив для пацієнтів із аденомами – 92,6%, гіперплазіями – 71,4%, карциномами ПЩЗ – 100%, сумарно для хворих на ПГПТ цей показник сягнув – 89,7%. У випадках, коли ми застосовували УСГ та сцинтиграфію разом, позитивний передбачуваний тест зріс для аденом ПЩЗ до 96,7%, для гіперплазій - до 75%, а сумарно – до 92,1%.

Зростання чутливості та достовірність позитивного передбачуваного тесту у хворих, у яких застосовували УСГ та сцинтиграфію разом, порівняно із випадками, коли проводили лише УСГ свідчить про те, що сцинтиграфія дозволяє отримати додаткову інформацію у складних або сумнівних випадках. Таким чином, ми вважаємо, що сцинтиграфія повинна застосовуватися разом із УСГ у хворих на ПГПТ, але тільки за показаннями:

До переваг сцинтиграфії над УСГ належать висока чутливість, специфічність дослідження для патології ПЩЗ, а також можливість виявлення ектопованих ПЩЗ у середостінні, на шиї, тобто дослідження у ділянках, що недоступні для УСГ.

У нашому дослідженні ми виявили ектопію ПЩЗ у трьох випадках. У двох хворих ектопована залоза була розташована у тканині ЩЗ, а у однієї - у верхньому середостінні. У 2 із 3 хворих локалізувати ектоповану залозу вдалося з допомогою сцинтиграфії із Tc99m-Sestamibi. У одному випадку виявлено патологічне накопичення РФП у проекції правої частки ЩЗ, де під час УСГ виявлено гіпоехогенний вузол діаметром 8 мм, тому вирішили резектувати частку ЩЗ, а у резектованій частці знайшли гіперплазовану ПЩЗ. В іншої хворої, діагностовано рецидив ПГПТ через 17 років після первинної операції, УСГ виявити патологічну ПЩЗ не вдалося, патологічне накопичення РФП визначили у верхньому середостінні, де було знайдено аденому ПЩЗ під час операційного втручання.

Тому, опираючись на отримані результати, ми запропонували усім хворим із рецидивом ПГПТ проводити УСГ та сцинтиграфію із Tc99m-Sestamibi, тобто додатковим показанням для сцинтиграфії є рецидив ПГПТ:

Передопераційне диференціювання морфологічних змін у ПЩЗ дозволяє виконати необхідний обсяг операційного втручання. Тому, ми приділили значну увагу аналізу клінічно-лабораторних особливостей ПГПТ у залежності від типу пухлин у ПЩЗ.

Середній вік хворих із аденомами ПЩЗ був найвищим та складав 52,44,1 року, наймолодші були хворі із карциномами - 44,69,1 роки, хоча ми не встановили істотної різниці у віці хворих із різними морфологічними змінами (p>0,05). Співвідношення чоловіків до жінок у хворих із аденомами становило 1 : 10, із гіперплазіями – 1 : 3. Карциному ПЩЗ діагностовано лише у жінок.

ПГПТ протягом перших 5 років хвороби діагностували у всіх хворих із гіперплазією ПЩЗ. Більше 5-ти років хворіли 23 із 35 хворих із аденомами та 5 із 6 пацієнтів із карциномами ПЩЗ.

Аналізуючи результати об'єктивного дослідження хворих на ПГПТ, ми відзначили, що у певних пацієнтів пухлини ПЩЗ пальпувалися перед операцією. Співставивши цей факт із розмірами ПЩЗ, що вимірені після операційного втручання та з результатами морфологічного дослідження, ми встановили, що пухлини ПЩЗ пальпувалися у всіх хворих із карциномами та у 3 хворих - із кістаденомами ПЩЗ. Середній розмір кістаденом та карцином ПЩЗ перевищував 30 мм та становив відповідно 384 мм та 33,74,2 мм, коли середній розмір аденом становив 11,12,1, а гіперплазованих залоз - 8,21,2 мм. Розміри карцином та кістаденом істотно відрізнялися від розмірів аденом та гіперплазованих ПЩЗ (p<0,05).

Клінічно гіперплазія ПЩЗ перебігала найбільш доброякісно, про що свідчить висока частота асимптомної форми, яку діагностували у 7 хворих. Симптомні форми відповідно відзначено у 6 пацієнтів, найчастіше діагностували ізольовані ураження із легким клінічним перебігом.

У хворих із аденомами ПЩЗ асимптомну форму діагностували у 13 із 35 хворих, мішану – у 14 хворих.

Частота асимптомної форми ПГПТ була найнижчою у хворих із карциномами ПЩЗ, яку визначали тільки в одному випадку. Симптомні форми діагностували у 5 із 6 хворих, із них мішану форму – у 2, ізольовану кісткову патологію – у 1, ураження нирок – у 2 хворих. Клінічно симптомні форми ПГПТ у хворих із карциномами ПЩЗ перебігали більш агресивно, ніж у хворих із аденомами та гіперплазіями. Таким чином, ми вважаємо, що клінічно карцинома перебігає найбільш злоякісно та характеризується високою частотою симптомних форм.

Істотно найвищий середній рівень ПТГ, який сягав 640122 пг/мл, та загального кальцію у крові, який становив 2,940,06 ммоль/л, виявили у випадку карциноми ПЩЗ (p<0,05). Середній рівень ПТГ у хворих із аденомами та гіперплазованими ПЩЗ сигнифікантно не відрізнявся (p>0,05), коли середній рівень загального кальцію у хворих обох груп відрізнявся істотно (p<0,05).

Інші біохімічні показники не відрізнялися у всіх трьох групах (p>0,05).

На нашу думку, встановлені факти свідчать, що на важкість клінічного перебігу ПГПТ у пацієнтів із різними морфологічними формами ПГПТ впливає рівень гіперкальціємії, а у хворих із карциномами – ще й рівень ПТГ.

Таким чином, для карциноми характерні: солітарне ураження ПЩЗ, розміри пухлини більше 30 мм у діаметрі, набільш агресивний клінічний перебіг ПГПТ, високі рівні кальцію та ПТГ в крові. Аденома характеризується солітарним ураженням ПЩЗ, розмірами пухлини більше 10 мм, середніми рівнями загального кальцію та ПТГ у крові. Найчастіше гіперплазовані залози множинні, діаметром до 8 мм, ПГПТ перебігає у вигляді безсимптомної форми із незначною гіперкальціємію. Вважаємо, що ці клінічно-лабораторні та інструментальні особливості дозволяють передбачити перед операцією морфологічний субстрат ПГПТ та планувати необхідний обсяг хірургічного втручання.

Хірургічне втручання дозволяє вилікувати хворих на ПГПТ. Опираючись на виявлені особливості клінічного перебігу, зміни у лабораторних показниках та відмінності у результатах топічних досліджень ми виконали усім хворим на ПГПТ адекватний обсяг операційного втручання. Важливу роль у диференціюванні морфологічних типів ПГПТ посідає макроскопічна інтраопераційна оцінка утвору.

Усім 6 хворим ми виконали паратиреоїдектомію ураженої ПЩЗ, іпсілатеральну гемітиреоїдектомію. Значну увагу під час операційного втручання надавали ознакам локальної інвазії, яку спостерігали у 2 хворих, розмірам залози, які перевищували 30 мм у всіх хворих та ретельній дисекції залози із збереженням цілості капсули, адже клітини ПЩЗ мають велику здатність до локальної імплантації при пошкодженні капсули.

У випадку аденоми ПЩЗ усім хворим виконували паратиреоїдектомію. У хворих із гіперплазованими залозами видаляли макроскопічно змінені ПЩЗ. Таким чином, у 5 хворих видалили 2 гіперплазовані ПЩЗ, у 2 - видалено дві залози та резектовано третю.

У післяопераційному періоді критерієм ефективності хірургічного лікування було досягнення нормокальціємії. Протягом першої доби у всіх хворих рівень загального кальцію нормалізувався або знизився нижче 2,0 ммоль/л. Ми зауважили, що від 2-ої до 5-ої доби у хворих із нирковою, вісцеральною та асимптомною формами ПГПТ рівень загального кальцію досягнув нормальних величин, а у хворих із кістковою та мішаною формами продовжував знижуватися та сягав 1,60,15 ммоль/л і 1,550,14 ммоль/л відповідно, що сигнифікантно відрізнялося від контрольної групи (p<0,05). У цих хворих виникали клінічні симптоми гіпокальціємії: від парестезій до тонічних судом, що вимагало внутрішньовенного введення препаратів кальцію (10% глюконат кальцію). Таке зниження рівня загального кальцію ми пов'язуємо із розвитком у хворих синдрому „голодних кісток", який спричинений надмірним поглинанням кальцію остеопоротичною кістковою тканиною. На 30 добу у хворих із синдромом „голодних кісток" рівень загального кальцію підвищується до 1,70,11 ммоль/л у випадку мішаної форми та до 1,80,11 ммоль/л у пацієнтів із кістковою формою ПГПТ, а нормалізувався - на 69,214,1 та 61,212,1 доби відповідно.

Рівень неорганічного фосфору у крові протягом 5-ти діб після операційного втручання нормалізувався майже в усіх хворих та істотно не відрізнявся від рівня у хворих контрольної групи (p>0,05).

Loading...

 
 

Цікаве