WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Хірургічне лікування травматичних дефектів термінальних відділів пальців кисті (автореферат) - Реферат

Хірургічне лікування травматичних дефектів термінальних відділів пальців кисті (автореферат) - Реферат

При хірургічному лікуванні клінічної групи №2 (n=60), дефекти шкіри більше одного квадратного сантиметру, з ушкодженням нігтя, кісток та сухожилків, заміщували за допомогою розроблених нами нових та удосконалених відомих хірургічних методик.

Для закриття термінальних дефектів або кукс пальців у пацієнтів даної групи, використовували острівцеві нейро-васкулярні клапті на антеградному та ретроградному кровотоці з гомологічного пальця(n=18). Виконано закриття дефектів острівцевими нейро-васкулярними клаптями на антеградному та ретроградному кровотоці з гетерологічного пальця в нашій модифікації (n=22). Для відновлення чутливості клаптів ми використовували мікрохірургічний шов донорського нерва з реципієнтним. При дефекті термінального відділу 5-го пальця використовували реверсійний острівцевий клапоть ділянки підвищення 5-го пальця, який включав у себе тильну гілку ліктьового нерва та гілки ліктьової долонної пальцьової артерії 5-го пальця (n=3).

Поряд із транспозицією острівцевих клаптів на пальцьових артеріях, при термінальних дефектах 2-го пальця застосовували острівцевий клапоть на 2-й поверхневій п'ястковій артерії з ретроградним кровотоком (n=3) (Деклараційний патент України на винахід №69323 А від 16.08.2004). Техніка операції. Намічали майбутній клапоть на тильно-боковій поверхні кисті на рівні діафізу 2-ї п'ясткової кістки. Під оптичним збільшенням (5) виділяли у дистальному напрямку острівцевий фасціально-нейро-васкулярний клапоть на судинно-нервовій ніжці (1-а п'ясткова артерія, одна із вен тильної венозної сітки кисті та тильна гілка променевого нерва). Точку ротації при реверсії клаптя визначали на рівні проксимального епіфіза основної фаланги 2-го пальця. П'ясткову артерію перетинали біля проксимального краю клаптя, останній переміщували на дефект.

Також було виконано закриття дефектів тильної або долонної поверхні дистального міжфалангового суглобу підшкірно-фасціальним клаптем з гомологічного пальця(n=5)(Деклараційний патент України на винахід №58088 А від 15.07.2003). Техніка операції. На боці протилежному дефекту виділяли П-подібний дермо-епідермальний клапоть, не травмуючи підшкірну клітковину. Розрізи проводили перпендикулярно до осі пальця у долонному (тильному) напрямку, від проксимального та дистального країв дефекту до проекції сухожилків. Ніжка клаптя знаходилася на серединній долонній лінії пальця. Під оптичним збільшенням (10), виділяли в напрямку від серединної лінії пальця до судинно-нервового пучка П-подібний підшкірно-фасціальний клапоть. Ніжка клаптя була розташована на колатеральній власній пальцьовій артерії та нерві, верхівка якої служить для переміщення та ротації клаптя на дефект під судинно-нервовим пучком. Підшкірно-фасціальний клапоть переміщували на ділянку дефекту та підшивали інтрадермально. Дермо-епідермальний клапоть укладали на своє місце, підшивали, створювали легку компресію за допомогою марлевого "пелота". Потім покривали підшкірно-фасціальний клапоть штучною шкірою з наступною аутодермопластикою (3-5 доба).

Для закриттяампутаційних дефектів термінального відділу пальців використовували тильний шкірно-жировий клапоть(n=4) (Деклараційний патент України на винахід №58175 А від 15.07.2003). Техніка операції. Вимірювали діаметр ампутаційного дефекту та відкладали цю довжину на тильній поверхні пальця від краю рани. В цьому місці робили дугоподібний розтин до сухожилка розгинача перпендикулярно вісі пальця в медіальному та латеральному напрямках, до нейтральних ліній пальця. Краї дугоподібного розтину подовжували в дистальному напрямку по нейтральній лінії на 5-6 мм, розтинаючи тільки дерму. Виділяли утворений клапоть. Кукси пальцьових нервів відсікали на 3-5 мм проксимальніше для попередження розвитку невром. Клапоть переміщували на дефект. Донорську рану закривали розщепленим шкірним аутотрансплантатом.

При термінальних дефектах 1-го пальця використовували острівцеві клапті на антеградному кровотоці з гомологічного пальцяна двох або одному судинно-нервовому стовбурі (n=3). Закривали дефекти острівцевим клаптем на антеградному кровотоці з гетерологічного пальця з наступним мікрохірургічним швом гілочки пальцьового нерва клаптя з пошкодженим пальцьовим нервом травмованого пальця (n=7).

Також виконували закриття термінальних дефектів 1-го пальця за допомогою острівцевого реверсійного клаптя із ретроградним кровотоком на власній тильно-ліктьовій артерії 1-го пальця (n=6) (Деклараційний патент України на винахід №69324 А від 16.08.2004). Техніка операції. Виділяли острівцевий клапоть в проекції діафізу другої п'ясної кістки на тильно-боковій поверхні кисті, під оптичним збільшенням (5) виділяли судинно-нервову ніжку клаптя (1-а п'ясткова артерія, одна з вен тильної венозної сітки кисті та тильна гілка променевого нерва) до місця анастомозу з медіальною пальцьовою артерією тильної поверхні 1-го пальця. Тильну гілку променевого нерва пересікали проксимальніше від клаптя на відстані 15 мм. Перетинали п'ясткову артерію проксимальніше відходження медіальної пальцьової артерії тилу 1-го пальця (живлення клаптя відбувалося через систему ретроградного кровотоку: сітка анастомозів тильної артерії 1-го пальця – медіальна тильна артерія – 1-а п'ясткова артерія – клапоть). Точку ротації при реверсії клаптя на 1-й палець визначали на рівні 1-го п'ясно-фалангового суглобу. Клапоть переміщували на дефект, виконували мікрохірургічний шов донорського та реципієнтного нервів під оптичним збільшенням у 10-15 разів.

У зв'язку із варіабельністю розташування поверхневої долонної гілки променевої артерії, закриття термінального дефекту 1-го пальця острівцевим реверсійним клаптем з ділянки підвищення великого пальця, оперативне втручання виконувалося тільки після попередньої доплерографії судин даної ділянки кисті (n=6).

Поряд із транспозицією острівцевих клаптей на пальцьових артеріях використовували острівцеві клапті на першій або другій п'ясткових артеріях (n=3).

При скальпованому циркулярному дефекті фаланг першого пальця використовували реверсійний острівцевий клапоть із передпліччя на променевій артерії(n=2). В клапоть включали латеральний шкірний нерв передпліччя, який зшивали із гілками поверхневого променевого нерву.

У 15 пацієнтів спостерігали відчленування дистальних фаланг, розтрощення, множинні ушкодження кисті та пальців. Виконана фалангізація дистальної фаланги (n=2), реплантація дистальної фаланги(n=6), у решти реконструктивно-відновні операції (металоостеосинтез, гостра кісткова пластика, шкірна пластика, шви сухожилків).

Відпрацьовані протоколи реабілітації проводили диференційовано у вигляді окремих протоколів (протокол іммобілізації та розробки рухів пальців кисті (Деклараційний патент України на винахід №51452 А від 15.11.2002), протокол медикаментозного та фізіотерапевтичного лікування, протокол лікувальної гімнастики та механотерапії). Застосування перерахованих протоколів дозволило досягти добрих функціонально-косметичних результатів у максимально короткі строки лікування у порівнянні з традиційними схемами.

Комплексну оцінку результатів хірургічного лікування травматичних дефектів термінальних відділів пальців двох клінічних груп проводили за наступними критеріями: 1) наявність гнійно-некротичних ускладнень, 2) стан кровообігу в клапті, 3) чутливість клаптя та 4) косметичні показники оперованої кисті та пальців.

1. Гнійно-некротичні ускладнення при використанні різних методів закриття дефектів склали 26%. При лікуванні пацієнтів клінічної групи №1 відмічалися гнійно-некротичні ускладнення при наступних методах закриття дефектів: пластика місцевими тканинами – 6,85%, перехресна (сross) пластика – 5,48%, тенарна, гіпотенарна пластика ("індійська") – 4,8%, V–Y пластика у різних модифікаціях – 2,05%, пластика вільним розщепленим чи повношаровим клаптем – 1,36%, "Італійська" пластика та пластика за методом Блохіна-Конверса – 1,36%, пластика шкірними клаптями із широкою основою (ковзаючі) – 0,68%. Це склало 22,4% від загальної кількості гнійно-некротичних ускладнень. Той же самий показник у другій клінічній групі склав 3,4%, де в 2-х випадках був крайовий некроз, в 1-му – при закритті дефектів острівцевим клаптем з гетерологічного пальця. Поверхневий некроз клаптя спостерігався в 1-му випадку при закритті дефекту острівцевим клаптем з басейну п'ясткових артерій.

Аналіз результатів лікування пацієнтів клінічної групи №1 визначив, що основними причинами гнійно-некротичних ускладнень стало погане кровозабезпечення клаптя, мала рухливість, перегин ніжки клаптів з широкою основою, травматичний забій тканин майбутнього клаптя, вимушене положення прооперованих пальців. У клінічній групі №2, причин, яки б привели до гнійно-некротичних ускладнень вдалося позбавитись за рахунок модифікованих та нових методик транспозиції клаптів (переважно острівцевих – 82%) на термінальні дефекти пальців з використанням мікрохірургічної техніки.

Loading...

 
 

Цікаве