WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Шляхи удосконалення діагностики та хірургічного лікування післяопераційних вентральних гриж (автореферат) - Реферат

Шляхи удосконалення діагностики та хірургічного лікування післяопераційних вентральних гриж (автореферат) - Реферат

План операції створювався строго індивідуально з урахуванням даних ультразвукового дослідження. При малих та середніх грижах (74 хворих) нами розроблено та впроваджено в практику новий спосіб аутопластики, на котрий отримано авторське свідоцтво на винахід.

Основні етапи розробленого способу хірургічного лікування полягали в наступному: оперативний доступ, обробка грижового мішка, ревізія органів черевної порожнини з розсіченням спайок і резекцією сальника (за показаннями) і пластику грижових воріт. Спосіб пластики включав зшивання всіх шарів черевної стінки, після попереднього розсічення переднього листка апоневрозу по всій окружності грижових воріт, накладання безперервного шва, який захльостує, на очеревину із захопленням внутрішнього листка апоневрозу й утворенням кіля з наступним зшиванням м'язів стик у стик і зовнішніх листків апоневрозу з утворенням дублікатури.

Основними перевагами пропонованого способу ми вважаємо наступні: його можна здійснити при будь-яких локалізаціях грижового дефекту, тому що він передбачає пошарове почергове відновлення черевної стінки, незалежно від форми і напрямку грижових воріт, тобто під час операції з'єднання м'язів і апоневрозу відбувається в напрямку природного ходу волокон. Герметичність шва, який накладається на очеревину, попереджає проникнення органів черевної порожнини між швами, а, таким чином, і розшаровування передньої черевної стінки, що неминуче приведе до рецидиву грижі.

Міцність безперервного шва на очеревину підсилюється в результаті захоплення в нього краю грижових воріт. Для герметичності черевної порожнини також здійснюється зміцнення задніх шарів черевної стінки дублікатурою внутрішніх листків апоневрозу, фіксацією шва м'язового шару до дублікатури апоневрозу на задній стінці, а також зсув його стосовно очеревинного сприяє не тільки зміцненню м'язового шару, але й перешкоджає його розбіжності, що стає досить імовірним при збігу лінії швів на очеревині зі швами інших шарів черевної стінки. Дублікатура переднього апоневротичного шару, яка виконана П-образними швами, сприяє більш міцному з'єднанню цього шару, який несе значне навантаження при підвищенні внутрішньочеревного тиску, а також перешкоджає розбіжності швів при поздовжніх і поперечних еластичних навантаженнях.

Вважаємо за необхідне, безпосередньо на операційному столі, одягати заздалегідь заготовлений бандаж для зміцнення передньої черевної стінки, тому що при виході з наркозу відбувається напруга м'язів, що може привести до прорізування швів.

За описаною методикою оперовано 74 хворих

При великих і гігантських грижах використання розробленого способу приводить до накладення напружених швів, які, як відомо, схильні до прорізування й утворення рецидиву. У таких ситуаціях ми використовували метод вільної пластики грижових воріт аутодермальним шматком, обробленим за В. Н. Яновим (12 хворих), або алопластичним матеріалом (25). Важливим моментом операції є заходи, спрямовані на попередження утворення спайок черевної порожнини, основою утворення яких найчастіше є післяопераційний рубець (Ткаченко А. Е., 1998; Balen E.M.,1998): перед ушиванням рани органи черевної порожнини покривали сальником, відгороджуючи цим кишечник від зіткнення з рубцем. У 39 хворих під час операції була виконана резекція сальника. У 8 хворих після резекції сальника ми зіткнулися з тим, що відмежувати петлі кишок від черевної стінки не уявлялося можливим. У цих випадках ми використали консервовану амніотичну оболонку людини в 5 - 6 шарів, фіксуючи її до очеревини із заходом під краї рани на 5 - 6 см вузловими кетгутовими швами (Чуков А.Б., Антонюк С.М., Ахрамєєв В.Б., Головня П.Ф., Свиридов М.В. //Деклараційний патент України на винахід 39610 А №2000116252. "Спосіб зашивання рани після евентрації" Заявл. 06.11.2000, Опубл.15.06.2001. Бюл.№5). Даний спосіб був нами розроблений для ушивання рани черевної стінки при евентрації. Переконавшись у його ефективності, ми застосували його при лікуванні хворих на післяопераційні вентральні грижі.

У 3 хворих була виконана резекція кишкових петель, які утворюють щільний конгломерат, розподіл якого практично було неможливо здійснити. Приводом для розширення обсягу операції послужили дані анамнезу, які свідчать на користь спайкової хвороби: часті переймоподібні болі, які супроводжувалися здуттям живота і порушенням кишкового пасажу. При виконанні резекції кишки, ми використовували розроблені в клініці способи й удосконалення, спрямовані на профілактику неспроможності анастомозу.

У випадках резекції кишки ми використовували різні прийоми з метою профілактики розвитку післяопераційних ускладнень. Перед резекцією кишки ми робили евакуацію кишкового вмісту за допомогою створеного нами пристрою. На підлягаючу опорожнюванню кишку накладали кисетний серозно-м'язовий шов. Апарат для розкриття просвіту і спорожнювання кишки складається з металевої тонкостінної трубки, довжиною до 15 см і діаметром 1 см з 6 отворами діаметром 2-3 мм на одному з кінців. Вільний кінець цієї трубки з'єднувався зі шлангом електровідсмоктувача, а на інший (з отворами) надітий прозорий пластмасовий ковпачок із зовнішнім діаметром до 3 см. Під час використовування інструмента торець трубки-аспіратора з ковпачком накладали на передбачуване місце розкриття кишки, до середини від попередньо накладеного кисетного шва і включали електровідсмоктувач. Унаслідок цей торець трубки і ковпачок присмоктувалися до кишкової стінки. Надалі, до металевої трубки доторкалися активним електродом електрокоагулятора. Під впливом високої температури стінка кишки, яка була притиснута до окружності трубки-аспіратора, коагулювалась і прорізалася. Через отвір, який утворився в кишці, в аспіратор починав надходити кишковий уміст. При цьому частина окружності стінки кишки, яка присмокталася до ковпачка аспіратора, герметизувала процес евакуації кишкового вмісту, чим забезпечувалася асептичність маніпуляції. Після спорожнювання кишки вакуумний аспіратор відключали, а в отвір кишкової стінки вводили хлорвінілову дренажну трубку відповідного діаметра і затягували кисетний шов. Трубка, яка була введена в просвіт кишки, фіксувалася до неї за типом ентеростоми Вітцеля. Це сприяло декомпресії кишки в післяопераційному періоді і забезпечувало кращі умови для загоєння анастомозу.

Крім заходів щодо боротьби з інфекцією, здійснювалися заходи для підвищення міцності міжкишкового анастомозу. Оскільки основна небезпека розбіжності швів міститься в брижевому краї кишки, що позбавлений серозної оболонки, покритий товстим шаром жирової клітковини, важко доступний для огляду і маніпуляцій, ми здійснювали розворот відрізків кишки, які зшиваються, по осі відносно один одного на 25 – 30о з таким розрахунком, щоб краї зрізу брижі не стикалися між собою, а підшивалися до серозної оболонки протилежного кінця кишки. Завдяки такій маніпуляції спрощувалася техніка зшивання кінців кишки, роз'єднувалися два "слабких" її місця, що створювало кращі умови для загоєння анастомозу.

У післяопераційному періоді звертали основну увагу на профілактику найближчих післяопераційних ускладнень загального характеру, а так само тих ускладнень, які могли б привести до рецидиву грижі. Цей етап лікування хворого був логічним продовженням комплексу заходів, які здійснювалися як у передопераційному періоді, так і в процесі оперативного втручання з використанням розроблених у клініці методик і пристроїв.

Післяопераційні ускладнення зареєстровано у 6 хворих (5,4%): пневмонія - 3, нагноєння рани - 3.

Всі хворі видужали. Випадків рецидиву гриж у ранньому післяопераційному періоді не відзначено.

Віддалені результати вивчені в 62 хворих. Для оцінки віддалених результатів лікування ми вивчали хворих від 3 місяців до 3 років. У методиці дослідження віддавали перевагу безпосередньому обстеженню хворих у клініці (44 хворих – 70,9%) і тільки частина вивчена методом анкетування (18 хворих - 29,1%).

Розподіл хворих за термінами обстеження представлено в таблиці 6.

Терміни обстеження хворих від моменту операції. Таблиця 6.

Терміни обстеження

3 міс.

6 міс.

1 рік

2 роки

3 роки

Обстежено в клініці

19

27

33

27

36

Обстежено методом анкетування

12

11

28

18

24

Всього

31

38

61

45

60

Максимальна кількість обстежених відноситься до I року і більш віддаленого періоду від моменту операції.

При вивченні віддалених результатів враховувалися суб'єктивні й об'єктивні дані. До суб'єктивних даних ми відносили: біль в ділянці післяопераційного рубця, зв'язок болісних відчуттів з рухами, або фізичним навантаженням, почуття оніміння і парестезії в зоні операції, почуття ваги в животі, наявність диспепсичних розладів (нудота, блювота, відрижка), порушення частоти і регулярності випорожнення і сечовипускання.

Loading...

 
 

Цікаве