WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Шляхи удосконалення діагностики та хірургічного лікування післяопераційних вентральних гриж (автореферат) - Реферат

Шляхи удосконалення діагностики та хірургічного лікування післяопераційних вентральних гриж (автореферат) - Реферат

У групі порівняння виявилося, що розкид показників щільності тканин передньої черевної стінки склав від 150 до 210. У зв'язку з цим ми вважаємо, що придатні для пластики тканини не повинні мати щільність нижче 150 і вище 210 умовних одиниць за сірою шкалою.

3)Товщину черевної стінки в зоні воріт визначали в тих же місцях, що і міцність у режимі рівнобіжного сканування. У зв'язку з тим, що в групі порівняння товщина тканин черевної стінки коливалася від 0,5 до 4,0 см, ми вважаємо за можливе використовувати для пластики тканини, які мають товщину не менш 0,5 см.

4)Наявність чи відсутність зрощень між грижовим мішком і його вмістом вивчали в режимі подовжнього сканування з використанням петлі кінопам'яті в режимі форсованого подиху хворого. При наявності зрощень черевна стінка і вміст грижового мішка зміщувалися синхронно з невеликою амплітудою. Підпаяна кишка візуалізувалась у вигляді роздутої деформованої порожнини з великою кількістю вигинів й активною перистальтикою, сальник мав вигляд негомогенної тканини, незначно підвищеної щільності з активною гемодинамікою всередині. При відсутності зрощень уміст грижового мішка зміщувався з більшою амплітудою, ніж тканини передньої черевної стінки, а також між стінкою грижового мішка і підлягаючою тканиною завжди визначався тонкий гіпоехогенний прошарок.

5) Особливості васкуляризації тканин, які утворять грижові ворота, вивчалися в режимах CFM і PD. Оцінка ступеня кровопостачання тканин здійснювалася за стандартними методиками доплерографічного дослідження периферичних судин. Враховувалися лінійна швидкість кровотоку (систолічна і діастолічна), пульсаційний індекс та індекс резистентності. У зв'язку зі складністю і громіздкістю оцінки всіх перерахованих параметрів, ми для практичного застосування використовували показники, які характеризують кількість кровоносних судин у 1 см2.

При цьому в групі порівняння виявилося, що розкид кількості судин у 1 см2 передньої черевної стінки від 10 до 3, у середньому - 4. Виходячи з цього, ми вважаємо, що наявність 3 судин у 1 см2 є тим мінімальним критерієм, яким ми керуємося при підборі тканин для пластики.

Статистична обробка даних здійснювалася за допомогою комп'ютерної програми STATISTICA v. 6.0 на комп'ютері IBM PC/AT Pentium. Обчислені показники зв'язку для категоріальних перемінних (статистики хі-квадрат Пірсона, коефіцієнт Ф, коефіцієнт спряженості) свідчать про репрезентативність досліджуваної групи хворих.

Результати дослідження та їх обговорення

Ультразвукове дослідження в доопераційному періоді виконано в 111 хворих. Усі хворі за конфігурацією грижових воріт були нами розподілені на 3 групи: 1) округла форма; 2) овальна форма; 3) інші форми (щілиновидна, трикутна, множинні грижі, тощо).

Округла форма відзначена у 16 хворих (14,4%), овальна – у 42 (37,8%), інші форми – у 53 (47,8%). Операційні знахідки не у всіх випадках підтверджували дані ультразвукової сонографії. Відсоток збігу склав 90,9% (101 хворий). У 10 хворих (9,0%) розбіжності були обумовлені розпластуванням грижового мішка і його вмісту за межами грижового кільця. При цьому заповнені вмістом петлі кишок створювали перешкоди дослідженню.

Важливе значення ми надавали напрямку грижових воріт, оскільки це визначало напрямок оперативного доступу й деякі особливості пластики. Так у процесі дослідження строго сагітальний напрямок грижових воріт у групі хворих з їхньою овальною формою виявлено у 33 хворих. Відхилення воріт від сагітального напрямку мало місце в 11 хворих. У групі хворих з іншими формами ми оцінювали напрямок грижових воріт за їх найбільшою довжиною. Сагітальний напрямок відзначено у 28 хворих, у 34 хворих мале місце різні варіанти відхилення від цього напрямку.

Напрямок грижових воріт, як і їхня форма, під час операції не у всіх випадках відповідали передопераційним даним. У 6 хворих (5,4%), у яких передбачався сагітальний напрямок грижових воріт, при оперативному втручанні не підтвердився: грижові ворота мали строго округлу форму, у зв'язку з чим довелося вносити корективи в запланований заздалегідь хід оперативного втручання.

Міцність використовуваних для пластики тканин, за нашим переконанням, залежить від трьох основних факторів: щільності тканин, їхньої товщини і ступеня васкуляризації м'язово-апоневротичної структури, яка утворює грижові ворота. При цьому ми враховуємо ступінь розвитку черевного преса, статі, віку, кількість попередніх операцій у цій зоні, тощо. Безсумнівно, що ці моменти дуже впливають на стан використовуваних для пластики тканин. Об'єктивний облік перерахованих факторів у кожного конкретного хворого створював передумови для ефективності оперативного втручання й профілактики рецидивів.

Вивчивши отримані дані, ми звернули увагу на тісний взаємозв'язок перерахованих факторів. Так найбільшій товщині та щільності тканин відповідав найбільш виражений ступінь їх васкуляризації. Винятки склали ті випадки (7), де переважно мав місце рубцевий процес (після значної кількості перенесених операцій). У цих випадках ступінь кровопостачання не відповідав показникам товщини та щільності і був виражений значно бідніше.

Природно, що для практичного хірурга головне значення має стан тканин на різному видаленні від грижових воріт. У цьому аспекті й будувалося наше дослідження. Незважаючи на існуючу в практичній хірургії думку про чітку закономірність між міцністю тканин і відстанню від грижових воріт (зростання міцності в міру видалення від грижового дефекту), ми такої закономірності не виявили й отримали строго індивідуалізовані дані. До цього висновку ми прийшли таким чином: під час обстеження хворого в передопераційному періоді з використанням сонографії, ми вивчали стан тканин, які утворюють грижові ворота, на різній відстані від грижового дефекту. На схемі протоколу дослідження наносили крапки, які відповідають максимальній щільності, васкуляризації та товщині тканин. З'єднання цих крапок створювало конфігурацію дефекту, що дозволяло визначити напрямок наступної пластики. У зв'язку з цим у 28 хворих (32,2%) ми змушені були відхилитися від класичного варіанту грижопластики, який припускав виконання її в строго сагітальному напрямку. У 7 хворих (6,3%) у процесі передопераційного сонографічного дослідження були виявлені низькі показники стану тканин за вище перерахованими параметрами. Це були хворі з ослабленою передньою черевною стінкою: 3 –після неодноразових пологів, 2 – астенізовані й після виконання важкої фізичної праці, та 2 – які перенесли багато операцій у межах однієї зони. У плані операції в цих випадках з самого початку втручання включалося викроювання шкірного шматка для наступної пластики з обробкою шматка за В.Н.Яновим (2) або сітчастим алопротезом (5). А вже в ході операції ми диференційовано підходили до реалізації наміченого плану.

Таким чином, ультразвукове дослідження дозволяє визначити індивідуальні особливості грижі (розміри і конфігурація грижових воріт, наявність зрощень між грижовим вмістом і грижовим мішком), а також стан тканин на ділянці грижових воріт і на різному видаленні від них, що є підставою для побудови строго індивідуалізованого плану оперативного лікування.

У комплексному лікуванні післяопераційних вентральних гриж техніка й методика передопераційної підготовки хворих багато в чому визначає результат лікування.

Необхідність передопераційної підготовки продиктована наявністю супутніх захворювань, які впливають на процес загоєння тканин, і зниженням внутрішньочеревного тиску внаслідок знаходження частини внутрішніх органів у грижовому мішку, особливо при великих і гігантських грижах.

Основними задачами даної підготовки були: адаптація органів серцево-судинної й легеневої систем до підвищення внутрішньочеревного тиску в післяопераційному періоді; корекція порушених функцій діяльності серця й легенів, обмінних процесів, попередження нагноєння в рані. Особливу увагу приділяли хворим з великими й гігантськими грижами, де здійснювали штучне підвищення внутрішньочеревного тиску різними прийомами: туге бинтування живота, накладення вантажу на грижу у вигляді пелоту. Оцінку ефективності проведених заходів здійснювали вивченням деяких параметрів, які характеризують діяльність серця й легенів: характер і частота подиху, характеристика пульсу й АТ, ступінь порушення життєвої ємності легенів (ЖЄЛ). Всім хворим проводилася медикаментозна терапія, спрямована на корекцію виявлених порушень.

Тим хворим, у яких імовірність розвитку гнійних ускладнень у рані була висока (нагноєння після попередніх операцій, багаторазове оперування в одній і тій же ділянці, часті простудні захворювання) свідомо програмувалося проведення антибактеріальної терапії в післяопераційному періоді.

На нашу думку, наявність грижі є абсолютним показанням до проведення грижосічення в плановому порядку після відповідного обстеження й корекції виявлених порушень.

Як тимчасові причини, які перешкоджають проведенню планової операції, ми виділяємо наступні: вагітність, короткий строк після попередньої операції (до 6 місяців), запальні процеси передньої черевної стінки (інфільтрати, лігатурні свищі, тощо), загальні захворювання, які знижують реактивність організму (простудні захворювання, авітаміноз та ін.). Оптимальним методом знеболювання при операціях із приводу післяопераційних вентральних гриж, як і більшість хірургів (Жебровський В.В.,1996; Корнілаєв П.Г.,1999; Леонов В.В.,2003) ми вважаємо ендотрахеальний наркоз із міорелаксантами.

Loading...

 
 

Цікаве