WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Лікування і профілактика гнійно–септичних та тромбоемболічних ускладнень лапароскопічної холецистектомії (автореферат) - Реферат

Лікування і профілактика гнійно–септичних та тромбоемболічних ускладнень лапароскопічної холецистектомії (автореферат) - Реферат

У 4 хворих 3 підгрупи за даними повторного УЗД на 8–10–ту добу діагностований абсцес черевної порожнини. Цим хворим проведено черезшкірну пункцію гнійників під контролем УЗД, евакуацію вмісту, промивання порожнини абсцесу розчинами антисептиків, встановлений дренаж. Далі проводили УЗД порожнини абсцесу, місцеву й парентеральну антибактеріальну терапію з огляду на чутливість мікрофлори, тривалу дезинтоксикаційну, імуностимулюючу терапію.

Проведення черезшкірного дренування абсцесу під контролем УЗД дозволило уникнути виконання релапаротомії та релапароскопії, досягнуте повне одужання хворих.

У 7 хворих після операції виник жовчний перитоніт, підтверджено даними УЗД (табл. 2).

Таблиця 2

Інфекційно–запальні ускладнення, що виникли у хворих

Ускладнення

Кількість спостережень в групах

2; Р

КГ (n=3663)

ОГ (n=5440)

абс.

%

абс.

%

Підпечінковий абсцес

5

2,5

2

1,8

2,40; Р=0,12

Піддіафрагмальний абсцес

4

2,0

2

1,8

1,44; Р=0,23

Гіпертермія з повною рідин-них утворень в ділянці жовч-ного міхура за даними УЗД

30

15,2

17

16,1

8,72; Р=0,003

Ранові ускладнення

158

4,3

85

1,6

інфільтрат

74

37,6

39

36,8

серома

42

21,3

18

16,9

43,83; Р<0,001

абсцес

27

13,7

16

15,1

гематома, що нагноїлася

15

8,8

12

11,3

Разом ...

197

100

106

100

60,35; Р<0,001

У 5 з них виконана релапароскопія, під час якої у 3 пацієнтів виявлене витікання жовчі з ходів Люшка, проведене їх кліпування; у 2 хворих – виявлено дислокацію кліпс з кукси міхурової протоки, яка повторно кліпована, накладена петля Редека.

Внутрішньочеревні інфекційні ускладнення у КГ виникли у 39 (1,1%) хворих, в ОГ – у 21 (0,4%); ранові запальні ускладнення – відповідно у 158 (4,3%) та 85 (1,6%), тобто, в ОГ їх частота скоротилася у 2,6 разу. Помітна різниця частоти ускладнень підтверджується при розрахунку критерію χ2 (відповідно 12,36, р=0,004 та 48,83, Р<0,001), що свідчить про вірогідність отриманих даних. Зниження частоти запальних ускладнень до 1,9% в ОГ в порівнянні з 5,3% – у КГ (більш ніж у 2,5 разу) наочно демонструє переваги використання запропонованої схеми профілактики.

Іншою проблемою в лапароскопічній хірургії є ТГВ нижніх кінцівок і пов'язана з ним ТЕЛА.

Завдяки проведенню заходів з профілактики ТЕУ у першій групі (2297 хворих, прооперованих з 1993 до 1996р.) виникли у 5 хворих: у 2 – ТГВ, в 1 – ТЕЛА, 2 – гострий тромбофлебіт підшкірних вен нижніх кінцівок. Загальна ймовірність виникнення ускладнень становила 0,22%, летальність 0,04% (помер 1 хворий) (табл. 3).

Таблиця 3

ТЕУ в групах хворих за різних схем їх профілактики

Ускладнення

Кількість спостережень у групах

Разом (n=9103)

першої (n=2297)

другої (n=4372)

третьої (n=2434)

абс.

%

ТГВ нижніх кінцівок

2

4

1

7

0,08

іліофеморальний тромбоз

1

тромбоз судин стегново–підколінного сегмента

1

2

ТГВ гомілки

1

1

1

Гострий тромбофлебіт вари-козно–змінених підшкірних вен нижніх кінцівок

2

5

1

8

0,09

ТЕЛА

1

3

4

0,04

Загальна кількість хворих з ТЕУ

5(0,22%)

12(0,27%)

2(0,08%)

18

0,19

Межі 95% довірчого інтервалу для загальної кількості ТЕУ (верхня і нижня межа), %

0,14–0,39

0,17–0,44

0,03–0,12

В другій групі підбір доз і кратності введення фраксипарину (4372 хворих), базувалися на довідкових матеріалах і досвіді застосування препарату у "відкритій" хірургії, не бралися до уваги фактори ризику виникнення ТЕУ. Внаслідок цього частота виникнення післяопераційного тромбозу не зменшилася. Частота ТЕУ становила 0,27%, тобто, навіть більше, ніж у першій групі. Померли 2 (0,05%) хворих.

У третій групі ввійшли 2434 пацієнта, профілактику ТЕУ проводили з огляду на фактори ризику, вона включала фізичні (механічні) заходи і фармакологічні засоби.

До фізичних профілактичних заходів належали рання активізація пацієнтів, у першу добу після операції; еластична компресія нижніх кінцівок; розумне скорочення тривалості операції (за високої кваліфікації хірурга тривалість ЛХЕ з приводу неускладненого холециститу становила 25–30 хв).

Крім того, за тривалої операції патогенетично обґрунтованим методом корекції розладів венозної гемодинаміки є метод керованого пневмоперитонеуму, що передбачав в періодично (через кожні 30–40 хв) повторюване зниження внутрішньочеревного тиску до 0 мм рт. ст. за одночасного припинення тракції жовчного міхура. У цей час хворого переводили в положення лежачи або Тренделенбурга на операційному столі. Тривалість десуфляції 5–8 хв.

За помірного ризику тромбоутворення під час виконання операції підтримували інсуфляційний внутрішньочеревний тиск на рівні до 1,6 кПа (від 10 до 12 мм рт. ст.).

За високого ризику, крім зазначених методів механічної профілактики, додатково застосовували методику змінного пневмоперитонеуму. При цьому положення Фаулера під час виконання операції обмежували кутом не більше 10о. Крім того, до мінімуму скорочували тривалість перебування хворого в положенні Фаулера (протилежне положенню Тренделенбурга). Пацієнтам призначали ранній (вже через 12–14 год після операції) руховий режим.

За низького і помірного ризику виникнення ТЕУ хворим третьої групи призначали фраксипарин 1 раз на добу в дозі 0,3 мл протягом 3–5 діб. Якщо маса тіла хворого перевищувала 100 кг, фраксипарин вводили в дозі 0,6 мл 1 раз на добу. Пацієнтам за високого ступеня ризику препарат призначали в дозі 0,6 мл за 2–4 год до початку операції та через 12 год після неї, далі – 1 раз на добу протягом 5–7 діб. Пацієнтам молодого віку після виконання нетривалого лапароскопічного втручання (до 30 хв), вводити низькомолекулярний гепарин вважали недоцільним.

Під час лапароскопічного втручання з приводу деструктивних форм калькульозного холециститу, а також при небезпеці виникнення значної інтраопераційної кровотечі введення антикоагулянтів починали після завершення хірургічного втручання, проте не пізніше, ніж через 12 год.

Результатом такого підходу було помітне зниження частоти ТЕУ, яка становила у третій групі 0,08% (Р < 0,05). Померлих від ТЕУ не було.

Висновки

Loading...

 
 

Цікаве