WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Лікування і профілактика гнійно–септичних та тромбоемболічних ускладнень лапароскопічної холецистектомії (автореферат) - Реферат

Лікування і профілактика гнійно–септичних та тромбоемболічних ускладнень лапароскопічної холецистектомії (автореферат) - Реферат

Виділені 3 ступеня ризику виникнення гнійно–септичних ускладнень у хворих другої групи: низький – у 1079 (19,8%), середній – у 1095 (20,1%), високий – у 634 (11,7%). У 2632 (48,4%) хворих фактори ризику не виявлені. Розподіл хворих по групах ризику дав можливість застосувати відповідний адекватний обсяг профілактичних заходів.

Звичайно, введення балів не позбавляє умовності процес визначення ступеня ризику. Проте, як показала практика, розподіл по групах з використанням такої системи дозволяє досить точно визначити клінічні особливості перебігу післяопераційного періоду в кожній групі.

Схема профілактики гнійно–септичних ускладнень у хворих, віднесений до групи з високим ризиком, включала деякі технічні прийоми й особливості виконання ЛХЕ:

– троакарний доступ в пупковій ділянці здійснювали поздовжньо по середній лінії;

– за наявності ексудату в черевній порожнині відразу після ревізії здійснювали його аспірацію, далі промивали черевну порожнину великою кількістю рідини (ізотонічний або гіпертонічний розчин натрію хлориду), розчинами антисептиків (0,02% розчин хлоргексидину або 0,01% розчин бетадину);

– при виявленні напруженого жовчного міхура пунктували його стінку та відсмоктували його вміст до спадання стінки і появи можливості захоплення міхура за дно;

– обережне ставлення до тканин під час маніпуляцій в ділянці операції (перевагу віддавали тупому виділенню жовчного міхура), коагулювання тканин і т. ін.;

– якщо не вдавалося зберегти цілісність жовчного міхура, його і конкременти, що випали, вміщували в ендоконтейнер, який видаляли наприкінці операції;

– для запобігання виникненню великої і глибокої зони коагуляції (опіку) перивезикальних тканин використовували режим віддачі потужності електродом (75,6 1,0) Вт, що забезпечувало діаметр зони некрозу у середньому (0,06 0,004) мм, а також використання безконтактної SPRAY–коагуляції;

– за відсутності впевненості у надійному гемостазі під час виникнення капілярної паренхіматозній кровотечі, в ложе жовчного міхура укладали смужки гемостатичної губки;

– з метою попередження інфікування троакарних ран застосовували спосіб профілактики їх нагноєння, який передбачав нанесення на рану сорбенту (полісорб, імосгент), обкладали рану серветками, просоченими розчинами антисептика.

Важливим етапом операції є адекватне дренування черевної порожнини. Впровадження ендоскопічних технологій змусило переглянути принципи дренування черевної порожнини після ЛХЕ. В нашій практиці ми відмовилися від дренування черевної порожнини в усіх хворих після ЛХЕ, воно здійснене лише 1383 (15,1%) хворим. Нами розроблені показання до дренування черевної порожнини:

– відсутність у хірурга впевненості у надійному гемостазі

– наявність виражених перивезикальних запальних змін

– значна травматизація тканин за наявності рубцево–склеротичних змін у зоні операції

– після виконання черезміхурової експлорації спільної жовчної протоки

– деструктивний калькульозний холецистит, ускладнений перитонітом.

Хворим ОГ за неускладненого перебігу хронічного калькульозного холециститу, без факторів ризику виникнення запальних ускладнень під час премедикації за 20–30 хв до початку операції вводили антибіотик цефалоспоринового ряду I покоління. Якщо тривалість операції не перевищували 2 год, з метою профілактики септичних ускладнень здійснювали одну ін'єкцію антибіотика. Хворим з хронічним калькульозним холециститом, віднесеним до групи низького й помірного ризику виникнення ускладнень або з гострим неускладненим калькульозним холециститом, антибіотик вводили повторно через 12 год. За наявності гострого калькульозного холециститу, ускладненого емпіємою або водянкою жовчного міхура, хворим, віднесеним до групи високого ризику, додатково призначали одноразово, під час виконання операції, внутрішньовенно 100 мл 0,5% розчину метронідазолу.

При деструктивному гострому холециститі, ускладненому перитонітом або паравезикальним абсцесом, холангітом, застосування антибіотиків розцінювали як антибактеріальну терапію. Призначали антибіотик цефалоспоринового ряду ІІІ покоління (цефтріаксон, цефотаксим, цефоперазон). Перший раз препарат вводили під час премедикації в дозі 1 г, у подальшому – в тій самій дозі через кожні 12 год протягом 3 діб. Крім того, під час виконання операції вводили метронідазол 100 мл внутрішньовенно.

За даними дослідження токсичності перитонеального ексудату встановлено, що використання цього методу дозволяє виявити запальні зміни, що виникають у черевній порожнині і проявляються гіпертермією, змінами перистальтики, даних УЗД та лабораторних досліджень. Під час аналізу токсичності перитонеального ексудату встановлено, що ЛІІ має виражену пряму залежність (r=0,8148, р=0,026) від рівня токсичності (див. рис.). Чим більша токсичність ексудату з черевної порожнини, тим вище ЛІІ. Менш показовою є кореляція динаміки токсичності та лейкоцитозу (r=0,6428, Р=0,119). При цьому встановлено, що методика є більш чутливим способом контролю запальних змін у черевній порожнині, ніж лабораторні показники, зокрема, ЛІІ та лейкоцитоз.

На основі аналізу даних УЗД, проведеного після операції у 2389 хворих ОГ, виділені наступні підгрупи хворих за особливостями перебігу раннього післяопераційного періоду:

1–ша підгрупа – 1521 (63,7%) хворий з неускладненим перебігом;

2–га підгрупа – 744 (31,1%) хворих, у яких припускали наявність ускладнень;

3–тя підгрупа – 124 (5,2%) хворих з ускладненим перебігом.

В усіх хворих першої підгрупи дані УЗД ділянки ложа жовчного міхура до 4–5–ї доби після ЛХЕ не змінилися, при цьому клінічний стан хворих і дані лабораторних досліджень підтверджували неускладнений перебіг післяопераційного періоду, що є свідченням оптимального перебігу ранового процесу в ділянці ложа жовчного міхура.

Рис. Графік залежності ЛІІ від кратності розведення досліджуваного матеріалу при ЦПД 50% у хворої Ш. (95% ді – 95% довірчий інтервал для прямої залежності).

Під час повторного УЗД у хворих 2–ї і 3–ї підгруп відзначено як позитивну, так і негативну динаміку рідинних утворень у зоні вилученого жовчного міхура. Позитивна динаміка відзначена у 814 (93,8%) хворих, вона пPроявлялася резорбцією рідинних утворень або значним зменшенням їх розмірів, "змазаністю" і нечіткістю їх контурів.

У досліджуваних груп хворих визначено залежність між факторами ризику і утворенням рідинних скупчень, а також їх подальшою динамікою з використанням непараметричного кореляційного аналізу Спірмана. Для цього порівнювали дані УЗД у 2389 хворих, отримані на 2–гу та 4–ту добу.

До 4–ї доби у хворих за відсутності позитивної або виявленні негативної динаміки (у 53) найбільш суттєвий взаємозв'язок встановлений з факторами ризику, пов'язаними з станом хворого, зокрема, ("хронічні супутні захворювання" (r=0,7645, P < 0,001), "цукровий діабет" (r=0,8305, P < 0,001), "вік хворого" (r=0,6841, P < 0,001), "ожиріння" (r=0,4712, P < 0,001)). Проведений аналіз свідчить, що на утворення рідинних скупчень у ложі жовчного міхура та підпечінковому заглибленні впливають переважно інтраопераційні фактори ризику, а на їх динаміку – фактори, пов'язані з станом хворого.

Відсутність позитивної динаміки рідинних утворень за даними УЗД відзначена на 4–5–ту добу у 53 (2,2%) хворих, зокрема, у 3 – 2–ї групи та 51 – 3–ї підгрупи. Всім хворим цієї групи призначали масивну антибактеріальну, імуностимулюючу та детоксикаційну терапію.

Хворим, у яких після корекції медикаментозного лікування не спостерігали позитивної динаміки перебігу післяопераційного періоду, на 6–7–му добу проведена тонкоголкова пункція й аспірація вмісту рідинних утворень під контролем УЗД з наступним фарбуванням аспірату за Грамом, бактеріологічним дослідженням для визначення виду мікроорганізмів та їх чутливості до антибіотиків. У 3 хворих виявлене скупчення гемолізованої крові з ознаками інфікування, у 2 – скупчення жовчі. Після пункції й видалення рідини порожнину промивали розчином антисептика. Проводили динамічне УЗД через 1 добу, далі – через 2–3 доби. Антибактеріальну терапію проводили до поліпшення стану пацієнта, нормалізації температури тіла. Повторні пункції не проводили.

Loading...

 
 

Цікаве