WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Вибір малоінвазивного методу хірургічного лікування ускладненого холелітіазу у хворих з високим операційним ризиком (автореферат) - Реферат

Вибір малоінвазивного методу хірургічного лікування ускладненого холелітіазу у хворих з високим операційним ризиком (автореферат) - Реферат

Такого ж диференційованого підходу дотримувались у хворих з ускладненим деструктивним холециститом. Основним у виборі конкретного оперативного втручання було визначення типу функціональних показників (компенсований, декомпенсований). Так, у пацієнтів з біляміхуровими інфільтратом (15) та абсцесом (9), гострим панкреатитом (4), місцевим обмеженим (5) та необмеженим (2) перитонітом без порушення прохідності загальної жовчної протоки видалення жовчного міхура почато і завершено із МЛД. У всіх цих 35 хворих визначався декомпенсований або близький до нього тип функціональних показників. Так, у 29 пацієнтів з 35 ФВ становила, у середньому, 434 %, ЛН III ст. була у 18, ендогенна інтоксикація III ст. – у 22, при цьому у 21 - спостерігалась флегмонозна і у 14 – гангренозна форми холециститу.

У 71,4 % з цих хворих ендогенна інтоксикація була III ст. (табл. 5), вказуючи на важкий перебіг захворювання, проте показники кардіореспіраторної системи мали значну розбіжність, з яких до компенсованого типу віднесли дані 10 пацієнтів, декомпенсованого – 18, що давало певну надію на можливе використання малоінвазивних технологій (ЕПСТ; ЛХЕ або ін. – табл. 3).

Особливу групу склали хворі (28) з деструктивним холециститом (флегмонозний – 18, гангренозний - 10) та одночасним проявом механічної жовтяниці, причинами якої у 16 пацієнтів був холедохолітіаз, у 4 – ізольований стенозуючий папіліт, у 8 – їх сполучення. Близько 87 % із 28 пацієнтів склали особи літнього та старечого віку, індекс поліморбідності був 3-5. Першочерговість дій була спрямована на якнайшвидше усунення механічної перепони для відтоку жовчі. ЕПСТ ізольована або з холедохолітоекстракцією у день госпіталізації виконана у 27 пацієнтів, при цьому у 7 – ефективної ЕПСТ виконати не вдалося (парапапілярний дивертикул – 3; виражений набряк великого дуоденального сосочка – у 4). В однієї хворої спостерігалась своєчасно нерозпізнана перфорація задньої стінки дванадцятипалої кишки з розвитком заочеревинної флегмони. Проведене хірургічне втручання в повному обсязі було неефективним, і хвора померла.

Таблиця 5

Рівень маркерів ендогенноїінтоксикаціїдо операції у пацієнтів (n=28) з деструктивним холециститом, ускладненим порушенням прохідності жовчних проток (механічна жовтяниця)

Маркери

ендотоксикозу

Ендогенна інтоксикація

I-II ст.

(n=8)

III ст.

(n=20)

ЛІІ

5,21,2

9,81,3*

МСВ, ум. од., при довжині хвилі

254 нм

0,4730,106

0,7390,132*

280 нм

0,5280,092

0,7960,104*

Примітка.* - p<0,05 по відношенню до маркерів ендогенної інтоксикації I-II ст.

Керуючись принципами розробленого алгоритму, в інтервалі 1-5 днів із 20 хворих з успішною ЕПСТ (з першої спроби) ЛХЕ виконана у 8, ХЕМЛД – у 12. Із 7 хворих з неефективною ЕПСТ ЛХЕ та ЕПСТ (повторно) одномоментно інтраопераційно успішно виконані у 2, ХЕМЛД та ЕПСТ (повторно) одномоментно інтраопераційно також успішно – у 5.

У підсумку в основній групі (II –й період спостережень) померло 3 хворих (миготлива аритмія з розвитком серцевої недостатності – 1; ТЕЛА – 1; заочеревинна флегмона - 1), летальність склала 1,9 %. В порівняльній групі (I-й період спостережень) померло 9-х хворих, летальність склала 11,3 %.

За даними дослідження, велике значення у хворих з УХ і ВОАР набували методи знеболення під час операції та у ранньому післяопераційному періодах.

Привертали увагу епізоди „німої" ішемії міокарда (травматичність традиційної лапаротомії та недостатність знеболювання тільки центральними аналгетиками) майже у всіх хворих порівняльної групи (за даними моніторного спостереження у відділенні реанімації та інтенсивної терапії), що, в одних випадках, мали мінімальні клінічні прояви, а в других – затінялись ШВЛ, що проводилась (відсутність контакту з хворим). Такі епізоди змін сегменту ST (депресія) трактувались як різнонаправлений вплив багатьох фармакологічних препаратів на тлі електролітних порушень. Проте ці, начебто невеликі, зміни сегменту ST призводили в подальшому до раптових тяжких проявів миготливої аритмії, поліорганної дисфункції з летальним наслідком у 3-х хворих.

В порівняльній групі спостерігались також ускладнення, що були притаманні тільки інтубації трахеї (післяінтубаційний ларинготрахеїт, бронхоспазм – сумарно 21,5 % від усіх ускладнень ендотрахеального наркозу). При цьому кількість ускладнень, пов'язаних саме з анестезіологічним забезпеченням у підгрупах хворих з малоінвазивними втручаннями, були практично такими ж, як і в підгрупах з використанням традиційної лапаротомії (відповідно 34,6 % та 30,0 %), тобто певні недоліки самого методу анестезіологічного забезпечення (проведення тільки стандартного ендотрахеального наркозу), що використовувався у хворих порівняльної групи з УХ і ВОАР, без індивідуалізації по відношенню до конкретного хворого та підсилення регіонарними та іншими додатковими складовими, що притаманні сучасним методам знеболювання, привносили свою частку негативного впливу на формування якісних показників безпосередніх результатів.

Виходячи з цього, в основній групі анестезіологічне забезпечення включало регіонарні види знеболювання (субплевральна аналгезія, епідуральна анестезія), тотальну внутрішньовенну анестезію диприваном (пропофолом), та використання у більшості випадків (за показами) ларингеальної маски Брейна (табл. 6).

До субплеврального або епідурального методів знеболювання підходили диференційовано. Показання для субплевральної аналгезії визначались наявністю у пацієнтів із скомпрометованою кардіоваскулярною системою (ІХС, гіпертонічна хвороба) потенційної загрози розвитку нестабільної гемодинаміки як під час операції (субплевральна аналгезія застосовувалась тільки при виконанні ЛХЕ та протипоказаннях до епідуральної анестезії), так і, особливо, в післяопераційному періоді, коли був потрібний тривалий ефективний захист від болю з мінімальним використанням системних аналгетиків.

Основним показанням для використання епідуральної анестезії була вірогідність більш травматичного втручання, ніж ЛХЕ (можливість конверсії при ЛХЕ; ХЕМЛД; ЛХЕ (ХЕМЛД) і ЕПСТ одномоментно інтраопераційно), та її позитивні якості у вигляді значного зменшення центральних аналгетиків, підсилення та швидке відновлення моторики кишківника з мінімізацією проявів післяопераційного парезу, потенціювання тривалості післяопераційного знеболення (за даними візуально-оцінювальної аналогової шкали болю).

Таблиця 6

Розподіл хворих з УХ і ВОАР по характеру анестезіологічного забезпечення в основній та порівняльній групах

Характер анестезіологічного забезпечення

Кількість хворих

Основна група (n=153)

Порівняльна група

(n=79)

Ендотрахеальний наркоз із ШВЛ

51 (33,3 %)

76 (96,2 %)

ШВЛ через ларингеальну маску Брейна

102 (66,7 %)

--

Епідуральна анестезія

58 (37,9 %)

--

Правостороння субплевральна аналгезія

36 (23,5 %)

--

Тотальна внутрішньовенна анестезія диприваном (пропофолом)

153 (100 %)

--

Використання у більшості хворих основної групи з УХ і ВОАР ларингеальної маски Брейна (66,7 %) замість ендотрахеальної інтубаційної трубки дозволило уникнути стресових та бронхоспастичних реакцій, постінтубаційного ларинготрахеїту. Проведення в усіх випадках внутрішньовенної анестезії диприваном (пропофолом) сприяло дуже швидкому введенню в наркоз і такому ж швидкому пробудженню без будь-яких галюцинаторних проявів, крім того, у 89 % хворих не було диспепсичних проявів (нудота, блювання); перебіг інтраопераційного та найближчого післяопераційного періодів характеризувався стабільною гемодинамікою, особливо у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, що зменшувало ризик розвитку вітальних ускладнень.

Таким чином, для проведення операцій у хворих з ускладненим холелітіазом та високим операційно-анестезіологічним ризиком (3-4 класи за АSА) анестезіологічна програма повинна жорстко корелювати, взаємодіяти та співпадати за основними напрямками з розробленим алгоритмом хірургічного лікування цієї категорії пацієнтів, включаючи правосторонню субплевральну аналгезію або продовжену епідуральну анестезію, тотальну внутрішньовенну анестезію диприваном (пропофолом) в комбінації з ШВЛ, переважно, через ларингеальну маску Брейна (за показаннями). Тільки переважно малоінвазивний характер оперативних втручань (ЛХЕ; ХЕМЛД; ЕПСТ і ЛХЕ або ХЕМЛД; ЕПСТ і ЛХЕ або ХЕМЛД інтраопераційно одномоментно) на фоні такого оптимізованого анестезіологічного забезпечення, яке включало щє й адекватну боротьбу з болем в післяопераційному періоді, може ефективно зменшити частоту ускладнень і летальних випадків у цій вкрай тяжкій групі хворих.

Loading...

 
 

Цікаве