WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Вибір малоінвазивного методу хірургічного лікування ускладненого холелітіазу у хворих з високим операційним ризиком (автореферат) - Реферат

Вибір малоінвазивного методу хірургічного лікування ускладненого холелітіазу у хворих з високим операційним ризиком (автореферат) - Реферат

Вибір конкретного малоінвазивного втручання у хворих основної групи з УХ і ВОАР визначався на основі розроблених об'єктивних критеріїв ризику. Хірургічне лікування було направлено, перш за все, на усунення домінуючої хірургічної патології з використанням максимально збережувальних, але ефективних оперативних втручань. Алгоритм вибору найбільш раціонального оперативного втручання у хворих з ускладненим перебігом хронічного калькульозного холециститу (ХКХ) і високим операційним ризиком на основі конкретних ключових показників, що характеризують кардіореспіраторну систему, представлено в таблиці 2, в якій нумерація варіантів вибору операції передбачає дотримання певної послідовності.

Орієнтуючись на дані розробленого алгоритму (табл. 2), у хворих (10) з ускладненим хронічним калькульозним холециститом без порушення прохідності жовчних шляхів холецистектомію починали лапароскопічним способом і успішно завершили її у 8 із 10 пацієнтів. У 2-х хворих була конверсія через негативний вплив карбоксиперитонеуму, і операція у них завершена з мінімального лапаротомного доступу (МЛД), який, за даними дослідження, можна вважати максимально близьким до ЛХЕ і за більшістю параметрів в таких випадках є прямою альтернативою традиційній лапаротомії.

В усіх хворих (51) з ХКХ і доведеним порушенням прохідності загальної жовчної протоки за життєвими показаннями на тлі різного ступеня вираженості механічної жовтяниці, згідно з розробленим алгоритмом (табл. 2), спочатку виконувалась ЕПСТ. У 16 хворих ЕПСТ була однократною, у 3-х – в інтервалі 1-2 діб виконана повторна (успішна) ЕПСТ. Через 5-8 днів після ЕПСТ, орієнтуючись на розроблені критерії: фракція викиду (ФВ) була більше 45 %, легенева недостатність (ЛН) – не більше II ступеня всім цим хворим запропонована і успішно виконана ЛХЕ без будь-яких ускладнень в післяопераційному періоді.

В 11 хворих ЕПСТ також була однократною з успішною холедохолітоекстракцією кошиком Дорміа у 9 з них, у 2-х – дрібні конкременти відійшли самостійно. Показанням до холецистектомії у цих хворих був біль у правому підребер'ї, що залишився після ЕПСТ і підсилювався після їжі, провокуючи стенокардію.

Таблиця 2

Алгоритм вибору оперативного втручання у хворих з ускладненим перебігом хронічного калькульозного холециститу та високим операційним ризиком

Ключові показники кардіореспіраторної системи

Вибір та послідовність малоінвазивних втручань

-ХКХ (водянка, склероз, хрон. емпієма та абсцес), (n=10)

-ХКХ (стенозуючий папіліт);

-ХКХ (холедохолітіаз)

(n=51)

1. Компенсований тип інтегральних функціональних показників:

-фракція викиду≥45 %

-ЛН≤II ст.

1. ЛХЕ

2. ЛХЕ→конверсія→

→ХЕМЛД

3. ХЕМЛД (при

прогнозуванні

конверсії)

1. ЕПСТ; ЛХЕ

2. ЕПСТ; ЛХЕ→конверсія→ХЕМЛД

3. ЕПСТ (неефективна); ЛХЕ (ХЕМЛД) і ЕПСТ (повторно) (одномоментно інтраопераційно)

4. ЕПСТ; ХЕМЛД (при прогнозуванні конверсії)

2. Декомпенсований тип інтегральних функціональних показників:

-фракція викиду≤45 %

-ЛН≥II ст.

1. ХЕМЛД

1. ЕПСТ; ХЕМЛД

2. ЕПСТ (неефективна); ХЕМЛД і ЕПСТ (повторно) (одномоментно інтраопераційно)

Стан 8 хворих дозволяв виконати ЛХЕ, однак у 6 - мала місце конверсія (по благорозсудливості – у 3-х, нестабільна гемодинаміка – у 3-х), у 2-х із-за високої можливості конверсії (прогностична) від ЛХЕ відмовились. Цим хворим (8) холецистектомія успішно завершена (6) або виконана повністю (2) із мінімального лапаротомного доступу. У 3-х хворих з аліментарно-конституційним ожирінням III-IV ст. і відсутністю клінічно значущих проявів ХКХ після ЕПСТ, не дивлячись на сприятливі показники (фракція викиду більше 45 %, ЛН II ст.), вирішено відмовитись від подальшого виконання холецистектомії через можливі непрогнозовані хірургічні та анестезіологічні ускладнення.

Особливу групу склали хворі (21), котрим після успішної ЕПСТ у виконанні холецистектомії з різних причин було відмовлено. На літній та старечий вік припадало 17 хворих, при цьому 8 пацієнтам було більше 75 років. Індекс поліморбідності становив 4-5. Спостерігались низькі показники кардіореспіраторної системи (фракція викиду – 413 %). За даними УЗД, товщина стінки жовчного міхура складала, у середньому, 2,90,3 мм, підтверджуючи хронічний перебіг калькульозного холециститу. З урахуванням цього, у подібної категорії хворих вважали за потрібне лише усунути домінуючу хірургічну патологію (в даному разі клінічні прояви механічної жовтяниці). Виконання холецистектомії було б необгрунтованим перебільшенням показань до операціі, де по суті ХКХ, як захворювання, що залишилось після успішної ЕПСТ, стає такою ж супутньою нозологією по відношенню до 3-4 інших тяжких захворювань.

У хворих з гострим деструктивним холециститом, його ускладненими формами та високим операційно-анестезіологічним ризиком показання, вибір методу операції та способи її виконання обгрунтовувались не лише на основі інтегральних показників кардіореспіраторної системи, а й з урахуванням ступеня ендогенної інтоксикації (табл. 3).

Таблиця 3

Алгоритм вибору оперативного втручання у хворих з деструктивним холециститом, його ускладненими формами та високим операційним ризиком

Ключові показники кардіореспіраторної системи і ступінь ендогенної інтоксикації

Вибір та послідовність малоінвазивних оперативних втручань

Гострий неускладнений деструктивний холецистит (флегмон., гангренозний, перфорат.), (n=21)

Гострий ускладнений деструктивний холецистит (перитоніт, холангіт, механічна жовтяниця та ін.), (n=71)

    1. Компенсований тип інтегральних функціональних показників:

- фракція викиду≥45 %;

- ЛН ≤ II ст.;

-ендоген. інтокс. ≤II ст.

1. ЛХЕ

2. ЛХЕ→конв.→ХЕМЛД

3. ХЕМЛД [→конв.→ХЕТЛД]*

1. ЕПСТ; ЛХЕ

2. ЕПСТ; ЛХЕ→конв.→ХЕМЛД

3. ЕПСТ; ХЕМЛД

[→конв.→ХЕТЛД]*

4. ЕПСТ (неефективна); ХЕМЛД та ЕПСТ (повторно) (одномоментно інтраопераційно)

    1. Декомпенсований тип інтегральних функціональних показників:

- фракція викиду≤45 %;

- ЛН ≥ II ст.;

-ендоген. інтокс. ≥II ст.

1. ХЕМЛД [→конв.→ХЕТЛД]*

1. ЕПСТ; ХЕМЛД

2. ЕПСТ(неефектив.); ХЕМЛД та ЕПСТ (повторно) (одномоментно інтраопераційно)

Примітка. * - в квадратних дужках наведені можливі варіанти оперативних втручань, потреби в яких не було у даному дослідженні.

Ступінь ендогенної інтоксикації, що є інтегральним показником багатьох складових (ЧСС, ЧД, нирковий діурез, концентрація МСВ, ЛІІ, сечовина сироватки та ін.), саме й розмежовує конкретні варіанти використання малоінвазивних оперативних втручань (табл. 4).

Таблиця 4

Рівень маркерів ендогенноїінтоксикації у пацієнтів (n=21) з неускладненими формами деструктивного холециститу до операції

Маркер

ендотоксикозу

Ендогенна інтоксикація I-II ст.

(n=5)

Ендогенна інтоксикація III ст.

(n=16)

ЛІІ

4,91,1

8,90,9*

МСВ, ум. од.,

при довжині хвилі

254 нм

0,4820,039

0,6430,054*

280 нм

0,5060,116

0,7920,121*

Примітка.* - p<0,05 по відношенню до маркерів ендогенної інтоксикації I-II ст.

Так, у хворих (21) з неускладненим деструктивним холециститом (табл. 3) видалення жовчного міхура намагались виконати із мінімального лапаротомного доступу. Від ЛХЕ у більшості з цих пацієнтів обгрунтовано відмовились на основі розробленого алгоритму вибору операції (табл. 3) та з урахуванням рівня маркерів ендогенної інтоксикації (табл. 4). Ведучим протипоказанням для ЛХЕ вважали ендогенну інтоксикацію III ступеня (табл. 4), можливі (прогнозовані) технічні труднощі при виконанні холецистектомії через пізню госпіталізацію з високою імовірністю конверсії, негативні ефекти карбоксиперитонеуму на фоні 3-4 різноманітних супутніх захворювань. З урахуванням цього саме ХЕМЛД була найбільш обгрунтованим варіантом вибору, тому що при її виконанні були відсутні негативні моменти ЛХЕ (карбоксиперитонеум) та традиційної лапаротомії (травматичність). У результаті, ХЕМЛД виконана у 16 хворих, ЛХЕ – у 5. Яких-небудь значних ускладнень, пов'язаних з ХЕМЛД, ЛХЕ, а також летальних випадків не було, що вказує на правильність обраної тактики.

Loading...

 
 

Цікаве