WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Вибір малоінвазивного методу хірургічного лікування ускладненого холелітіазу у хворих з високим операційним ризиком (автореферат) - Реферат

Вибір малоінвазивного методу хірургічного лікування ускладненого холелітіазу у хворих з високим операційним ризиком (автореферат) - Реферат

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових праць у вітчизняних виданнях, в тому числі 5 – у виданнях, рекомендованих ВАК України. Отримано патент на корисну модель. Опубліковано інформаційний лист на нововведення.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 181 сторінці машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури, клінічної характеристики матеріалу і методів дослідження, 2-х розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів проведеної наукової праці, висновків, практичних рекомендацій. Дисертація ілюстрована 30 таблицями та 8 рисунками, що відображають інформативність і вірогідність досліджень. Список використаної літератури вміщує 330 авторських джерел, з яких – 224 кирилицею, 106 - латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. В основу клінічної частини роботи покладені результати хірургічного лікування 232 хворих з ускладненим холелітіазом та високим операційно-анестезіологічним ризиком (УХ і ВОАР), з яких 153 – склали основну, 79 – порівняльну групи, які відрізнялись тільки методами хірургічного лікування та анестезіологічного забезпечення.

Серед усіх оперованих чоловіків було 68 (29,3 %), жінок – 164 (70,7 %). Вік хворих коливався від 21 до 87 років, при цьому найбільша кількість пацієнтів в обох групах була літнього (60-74 роки) та старечого (75-89 років) віку, а саме: в основній – 108 (70,6 %), порівняльній – 56 (70,9 %).

Ускладнений перебіг ЖКХ у хворих з хронічним калькульозним та гострим холециститом розподілявся на основі відомої класифікації О.О. Шалімова та співавт. (1993) з виділенням хронічного ускладненого холециститу: основна група – 61 (39,9 %), порівняльна – 36 (45,6 %); гострого деструктивного холециститу: основна група – 21 (13,7 %), порівняльна – 14 (17,7 %); гострого ускладненого деструктивного холециститу: основна група – 71 (46,4 %), порівняльна – 29 (36,7 %). В усіх пацієнтів, за даними ультразвукового дослідження, знайдено конкременти в жовчному міхурі, різні за розмірами та кількістю. В обох групах спостерігались практично однотипні супутні захворювання, при цьому домінуючими були ішемічна хвороба серця та гіпертонічна хвороба (основна група – 63,4 % та 37 %, порівняльна – 62,1 % та 29,1 % відповідно). При розподілі кількості супутніх захворювань на одного хворого розраховувався індекс поліморбідності по Л.Б. Лазебніку (2004). Значення індексу поліморбідності для різних вікових періодів коливались в основній та порівняльній групах від 2 до 5. По два супутні захворювання були у 16,8 % хворих, три – у 48,7 %, чотири – у 26,0 % та п'ять – у 5,6 %.

За об'єктивним статусом тяжкості за АSА до 3-го та 4-го класів віднесені практично усі хворі: основна група – 152 (99,4 %), порівняльна – 77 (97,6 %), при цьому пацієнти з тяжкими супутніми, переважно кардіореспіраторними, захворюваннями, що зумовлюють постійну загрозу для життя та приводять до неспроможності функцій, а також високим індексом поліморбідності (4-5), становили 61,6 %.

Обгрунтування показань до хірургічного лікування хворих з УХ і ВОАР базувалось також на принципах, розроблених О.О. Шалімовим та співавт. (1993), з орієнтацією на запропонований індивідуалізований підхід до кожного хворого з визначенням функціонального резерву у вигляді компенсованого та декомпенсованого типів на основі інтегральних показників кардіореспіраторної системи та рівня ендогенної інтоксикації.

Доопераційне обстеження включало фіброезофагогастродуоденоскопію (ФЕГДС) з оглядом великого дуоденального сосочка, ультразвукове дослідження (УЗД), комп'ютерну томографію (КТ), ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію (ЕРХПГ), оглядову рентгеноскопію органів грудної та черевної порожнин. Для визначення ступеня тяжкості ендогенної інтоксикації (за В.К. Гостищєвим та співавт., 1992 ) розраховувався індекс лейкоцитарної інтоксикації (ЛІІ – за Я.Я. Каль-Калифом, 1941) та визначалась концентрація молекул середньої ваги (за Н.І. Габріеляном, 1984 у модифікації А.М. Горячковського). Основні показники кардіореспіраторної системи (фракція викиду, легенева недостатність I, II, III) визначались за допомогою ехокардіоскопії, спірометрії; ступінь запального процесу жовчного міхура – гістологічним методом. Одержані показники досліджень піддавались статистичній обробці.

Холецистектомія виконувалась лапароскопічним методом (ЛХЕ), а також із мінімального (ХЕМЛД) та традиційного (ХЕТЛД) лапаротомних доступів. Порушення відтоку жовчі радикально усувалось шляхом ЕПСТ (літоекстракція у 76 % хворих) з обов'язковою попередньою ЕРХПГ. ЛХЕ виконувалась за стандартною методикою. У разі конверсії холецистектомію завершували із мінімального (основна група) або традиційного (порівняльна група) лапаротомних доступів.

Мінімальний лапаротомний доступ виконувався за розробленою в клініці методикою, де вертикальний розтин передньої черевної стінки у правому підребер'ї довжиною 4-6 см розташовувався на 4-5 см правіше середньої лінії (середина прямого м'яза черева), починаючи від краю реберної дуги. Після розтину очеревини створений мінімальний лапаротомний доступ проекційно був орієнтований на зону трикутника Кало, що анатомічно точно відповідає ходу холедоха, міхурових протоки та артерії.

Вибір хірургічного втручання у хворих з УХ і ВОАР в основній групі, на відміну від порівняльної, комплексно враховував адекватну відповідність знеболювання під час та після операції у їх нерозривній єдності (табл. 1).

Правостороння субплевральна аналгезія виконувалась за 20-30 хвилин перед проведенням загального знеболювання шляхом катетеризації субплеврального простору по задній аксілярній лінії на рівні VII або VIII міжребер'їв. Через встановлений катетер вводилось 10-15 мл 1 % розчину лідокаїну. Післяопераційне знеболювання зони від Т4 до Т10 сегментів здійснювалось за допомогою субплеврального введення 10-15 мл 0,25 % розчину бупивакаїну кожні 7-8 годин протягом 2-3 діб. Епідуральне регіонарне знеболювання виконувалось стандартно.

Таблиця 1

Розподіл оперативних втручань та вид знеболювання у хворих з УХ і ВОАР в основній та порівняльній групах

Послідовність оперативних втручань та вид знеболювання

Основна група (n=153)

Порівняльна група

(n=79)

Штучна вентиляція легень (ШВЛ) через ендотрахеальну трубку або ларингеальну маску Брейна; тотальна внутрішньовенна анестезія диприваном (пропофолом); епідуральна інтраопераційна анестезія з продовженою післяопераційною аналгезією або правостороння субплевральна аналгезія

1

ЛХЕ

14 (9,2 %)

12 (15,2 %)*

2

ЛХЕ→конверсія→

→ХЕМЛД

2 (1,3 %)

--

3

ЛХЕ→конверсія→

→ХЕТЛД

--

10 (12,6 %)*

—–

1

4

ЕПСТ; ЛХЕ

29 (18,9 %)

14 (17,8 %)*

5

ЕПСТ; ЛХЕ→конверсія →ХЕМЛД

6 (3,9 %)

—–

1

--

6

ЕПСТ; ЛХЕ→конверсія →ХЕТЛД

--

9 (11,4 %)*

—–

1

7

ЛХЕ та ЕПСТ (одномоментно інтраопераційно)

2 (1,3 %)

--

8

ХЕМЛД та ЕПСТ (одномоментно інтраопераційно)

8 (5,2 %)

—–

1

--

9

ЕПСТ; ХЕМЛД

16 (10,5 %)

--

10

ЕПСТ; ХЕТЛД

--

21 (26,6 %)*

—–

2

11

ХЕМЛД

51 (33,3 %)

--

12

ХЕТЛД

--

10 (12,6 %)*

—–

4

Внутрішньо-венний наркоз

13

ЕПСТ

25 (16,3 %)

—–

1

3 (3,8 %)

—–

1

Усього

153 (100 %)

79 (100 %)

Примітки: 1) *- тільки ШВЛ з ендотрахеальною інтубацією; 2) в знаменнику вказана кількість померлих хворих.

Результати досліджень. Аналіз лікувальної тактики у 79 хворих порівняльної групи з УХ і ВОАР (I-й період спостережень) показав, що, не дивлячись на тенденцію до виконання мінімально інвазивних втручань (ЛХЕ; ЕПСТ та ЛХЕ – 60,8 % усіх операцій), летальність склала 11,3 % (померло 9 хворих). Як з'ясувалось, на високий рівень летальності в порівняльній групі впливали декілька чинників, серед яких застосування традиційної лапаротомії як основного доступу до жовчного міхура та загальної жовчної протоки майже у половини хворих було дуже травматичним самостійним втручанням. Це підтверджувалось у подальшому „виключенням" черевного типу дихання, інтенсивним больовим синдромом (зростання рівня глікемії упродовж перших двох діб – 7,90,9 мкмоль/л), призначенням значних доз опіоїдних аналгетиків, які, в свою чергу, пригнічували функцію дихання, спазмували сфінктер підшлунково-печінкової ампули. Саме такі чинники самостійно та в сполученні були ведучим ланцюгом танатогенезу у 4-х хворих.

Loading...

 
 

Цікаве