WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Лікування артеріальних аневризм головного мозку у людей похилого віку (автореферат) - Реферат

Лікування артеріальних аневризм головного мозку у людей похилого віку (автореферат) - Реферат

У 23,7% хворих першої групи з різних причин виконували превентивне тимчасове клішування (ПТК) артерій, що несуть аневризму. Середній час ПТК склав 7,51,8 хвилин. В другій групі хворих ПТК використовували у 16,3% пацієнтів і його середній час склав – 5,81,8 хвилин. Менша частота застосування ПТК у хворих другої групи пояснюється більш полегшеним доступом до аневризми у відстроченному періоді САК, що проявляється відсутністю крові в базальних цистернах мозку, регресом АСС та менш вираженим набряком мозку. Треба зазначити, що технічні труднощі препаровки шийки, що виникали, найчастіше зустрічались при великих розмірах АА в обох групах. Так, зазвичай ПТК застосовувалось при розмірах АА 11-20 мм та більше. Застосування ПТК у хворих похилого віку впливало на кінцеві критерії визначення ефективності операції. Було виявлено, що його використання погіршувало результати лікування в досліджуваній віковій категорії пацієнтів, особливо при виконанні операцій в гострому періоді САК (рис.1). При операціях в ранньому періоді у жодного з 11 хворих, яким використовували ПТК, повного відновлення в післяопераційному періоді не спостерігали, в той час як в другій групі дослідження воно було у 22,2% пацієнтів. Помірна інвалідизація рідше зустрічалась в першій групі, а більшість хворих (45,5%) мали глибоку інвалідизацію. Виявлена достовірна різниця в частоті виникнення глибокої інвалідізації в групах дослідження (р<0,05). Не дивлячись на статистично недостовірні розбіжності, післяопераційна летальність при застосуванні ПТК під час операцій в гострому періоді САК в першій групі перевищила таку в другій на 14,2%. Час ПТК також впливав на результати оперативного втручання у пацієнтів обох груп дослідження. Наслідки операцій були кращими у тих хворих, де час ПТК був меншим. Так, при тривалості ПТК менше 5 хвилин, яке було використано у 4 хворих другої групи, повне відновлення спостерігали лише у 2, а при операціях в гострому періоді у 3 хворих з таким же часом ПТК, повного відновлення не було у жодного. ПТК тривалістю 6-10 хвилин використано у 4 хворих першої та 4 – другої групи, помірна інвалідизація в післяопераційному періоді визначена у 2 та 4 випадках відповідно. Глибока інвалідизація при ПТК більше 10 хвилин спостерігалась у 5 хворих при операціях в ранньому періоді та у 1 – у віддаленому. Смерть в післяопераційному періоді у 4 та 2 хворих відповідно групам дослідження наступила також при тривалості ПТК більше 10 хвилин. Результати операцій без використання ПТК були значно кращими в обох основних групах дослідження, не дивлячись на достатньо високу частоту розвитку інтраопераційних кровотеч (ІОК) (21% в першій та 14,7% - в другій групі). Кількість хворих з повним відновленням в другій групі була достовірно більшою (р<0,01) і склала 65,2%, тоді як в першій –37,1%. При операціях в ранньому періоді 25,9% хворих залишились глибокими інвалідами, при операціях в "холодному" – тільки 10,9%. Проведена порівняльна характеристика якості відновлення в післяопераційному періоді у хворих похилого віку при використанні ПТК показала, що хоча воно і є ефективним методом попередження ІОК, але у досліджуваної категорії пацієнтів погіршує результати лікування, особливо при виконанні ранніх операцій. Це може бути пов'язано з віковими змінами судин головного мозку та особливостями колатерального кровообігу при їх атеросклеротичному ураженні. Тому ПТК у хворих похилого віку повинно бути обмеженим та обережним, особливо при виконані операцій в гострому періоді САК. ІОК частіше спостерігалась у хворих з розташуванням АА в басейні ПМА та ПМА-ПСА, ніж при інших локалізаціях, в обох основних групах. ІОК на етапі індукції анестезії не виникали, розвиток кровотеч при виділенні аневризми спостерігалось у 15 хворих, при безпосередньо кліпуванні аневризми - у 3 пацієнтів. При виникненні ІОК, майже завжди, ми були вимушені вдаватися до примусового тимчасового кліпування несучої судини, особливо коли відбувалась інтраопераційна кровотеча з ще непідготовленої до кліпування аневризми. Більш сприятливі результати хірургічного лікування, що ускладнились інтраопераційними кровотечами у хворих похилого віку, отримані при операціях в "холодному" періоді (рис. 2).

рис. 1. Результати хірургічного лікування при використанні тимчасового превентивного кліпування

рис.2. Результати оперативних втручань, що ускладнились інтраопераційними кровотечами

При виконанні операцій в гострому періоді САК, що ускладнились ІОК, більшість хворих мали грубу інвалідизацію (55,5%), в той час як при операціях в "холодному" періоді 55,5% пацієнтів мали помірну інвалідизацію. Виявлена статистично достовірна різниця в кількості хворих з ІОК, що залишилися глибокими інвалідами в післяопераційному періоді - 55,5% хворих першої групи та лише 11,1% - другої (р<0,05). Найбільш сприятливі результати лікування, тобто повне відновлення, в три рази частіше спостерігали в другій групі хворих. Відмічено збільшення післяопераційної летальності та зменшення сприятливих наслідків при виконанні вимушеного тимчасового кліпування. Так, в першій групі дослідження при виконанні операцій, що ускладнились інтраопераційними кровотечами, помер один хворий, що склало 11,1%, в другій групі летальних випадків не було.

Ускладнення інтра- та післяопераційного періоду у категорії хворих, що досліджувались, носять специфічний характер, і крім ішемічних ушкоджень мозку та виникнення ІОК, полягають в загостренні соматичних захворювань та розвитку гіпоксичніх уражень різних органів та систем. Особливе місце серед них займають кардіологічні події, до яких останніми роками включають порушення ритму серця, нестабільну стенокардію, гострий коронарний синдром. В першій групі хворих, які оперувалися в гострому періоді САК, в периопераційному періоді спостерігалися значні гемодинамічні порушення, що ускладнювало перебіг хвороби і впливало на прогноз. В інтраопераційному періоді найбільш виражені кардіологічні ускладнення спостерігалися під час індукції анестезії, особливо при операціях в ранньому періоді САК (р<0,05). На інших етапах спостереження частота кардіологічних подій хоча і була більшою в першій групі дослідження, але достовірно не перевищувала таку в другій. Виникнення АСС під час оперативного втручання, тобто внаслідок маніпуляцій на судинах головного мозку, пояснюється безпосередньо механічним впливом на артеріальну стінку особливо біполярної коагуляції. Інтраопераційно вазоспазм виявлявся у 31,5% хворих першої та 3,63% хворих другої групи. Виявлена достовірно менша частота його виникнення (р<0,01) при виконанні операцій у віддаленому періоді САК. Для боротьби з його несприятливою дією на прогноз захворювання використовували зрошування судин фізіологічним розчином з розчином папаверину. Паралельно проводилась 3-Н терапія для підтримання адекватного центрального перфузійного тиску. Застосування керованої гіпертензії, гіперволемії та гемодилюції ми вважаємо найбільш ефективним. У всіх випадках візуально вазоспазм набував регресу. У хворих першої групи, що оперувались в ранньому періоді САК, для попередження післяопераційного судинного спазму кліпування аневризми ми доповнювали евакуацією згустків та рідкої крові з базальних цистерн та лікворних просторів, що оточують судини в області аневризми. Ішемічні ускладнення, що розвивались в післяопераційному періоді, відповідали вираженості АСС та наслідкам хірургічних маніпуляцій. Так, при застосуванні тимчасового кліпування (у 19,3%), середній час якого в групах дослідження достовірно не відрізнявся (р=0,09), ішемічний інсульт у відповідній зоні головного мозку розвинувся у 4 (44,4% з 9-ти хворих з ПТК) хворих першої та 2 (22,2% з 9 хворих з ПТК) другої групи, ці пацієнти померли. Вторинні ішемічні ускладнення частіше (р=0,02) розвивалися в першій групі дослідження. Так, при ранніх строках оперативного втручання вторинні ішемічні ушкодження діагностовано у 31,5% хворих, 1 з них помер. Причини ішемії були виявлені за допомогою ТКДГ в післяопераційному періоді, яке проводилось за показаннями у хворих з її клінічними проявами. Було виявлено, що післяопераційний вазоспазм був причиною ішемії у 6 пацієнтів першої групи. У 3 хворих максимальна ЛШК становила 180 см/сек і була виявлена на 2-3 добу післяопераційного періоду, тобто ці хворі мали ІІ ступінь вираженості АСС. У 1 хворого ЛШК досягала 200 см/сек вже на першу добу після виконання оперативного втручання. Інші 2 пацієнта мали І ступінь АСС. При проведенні оперативного втручання в "холодному" періоді САК у хворих похилого віку, ішемічні ушкодження головного мозку розвилися у 3 (5,5%) пацієнтів, які мали ЛШК, що перевищувала 180 см/сек, 1 хворий помер. Загальні результати після операцій в ранні та віддалені строки були різними (табл. 6).

Таблиця 6

Результати відкритих оперативних втручань в групах дослідження

Результат/Групи

1 група

2 група

р

Повне відновлення

11 (26,8%)

35 (55,5%)

<0,01*

Помірна інвалідизація

13 (31,7%)

18 (28,6%)

>0,05

Глибока інвалідизація

12 (31,5%)

7 (12,7%)

<0,05*

Смерть

5 (12,2%)

3 (4,7%)

>0,05

Всього

38

55

Loading...

 
 

Цікаве