WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Оптимізація хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки ускладненої перфорацією експериментально-клінічне дослідження (автореферат - Реферат

Оптимізація хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки ускладненої перфорацією експериментально-клінічне дослідження (автореферат - Реферат

Підсумовуючи отримані експериментальні дані дослідження впливу передньої стовбурової ваготомії на шлункову секрецію кислоти можна стверджувати, що даний тип ваготомії впливає лише на секрецію кислоти вагальної природи. Зниження секреції кислоти стимульованої інсуліном на 54% після лівобічної ваготомії в гострому експерименті та на 64,6% через три місяці після операції, зниження кількості парієтальних клітин при морфологічній характеристиці видалених шлунків тварин з 298 до 204 на 1мм2 (р<0,05) після ваготомії свідчить про помірний вплив передньої стовбурової ваготомії на секреторну функцію та морфофункціональний стан шлунку тварин, що на нашу думку є оптимальним для попередження рецидиву виразкової хвороби при перенесенні отриманих результатів в клініку.

Нами запропоновано і впроваджено при хірургічному лікуванні перфоративної дуоденальної виразки використання передньої стовбурової піддіафрагмальної ваготомії (патент №70526А від 15.10.2004), з метою попередження рецидиву виразкової хвороби, а також як оперативне втручання, яке можливе в умовах інфікування черевної порожнини та перитоніту.

Поєднання перфорації виразки передньої стінки дванадцятипалої кишки з кровоточивою виразкою задньої стінки спостерігалось нами у 8-ми (5,1%) хворих. У всіх випадках виконувалось висічення перфоративної виразки, кровоточива виразка задньої стінки прошивалась та виводилась за контур дванадцятипалої кишки.

Перфорація виразки на фоні стенозу дванадцятипалої кишки або виходу з шлунка спостерігались нами у 6-ти хворих (3,8%). Для пацієнтів із суб або декомпенсованим стенозом характерними є електролітні порушення, а також патологічний перебіг обмінних процесів, що призводить до соматично важкого стану хворих. При хірургічному лікуванні перфоративної виразки на фоні стенозу виходу з шлунку ми використали метод запропонований проф. Б.С.Полінкевичем – зашивання виразки, формування позадуободового, заднього гастроентероанастомозу на короткій петлі і доповнювали передньою стовбуровою ваготомією. Серед цієї категорії хворих летальність відсутня.

Особливої уваги заслуговує перфорація низької дуоденальної виразки. При низькому розміщенні виразки потрібно пам'ятати про пошкодження великого дуоденального сосочка або прошивання ретродуоденальної частини холедоха. Ситуація коли такі ускладнення діагностуються під час операції ще в якійсь мірі підконтрольна, але якщо їх не діагностувати, то в післяопераційному періоді виникає жовчевий перитоніт, панкреонекроз і як наслідок – смерть. Хірургічна тактика в даній ситуації заключається в зашиванні виразки та виконанні передньої стовбурової ваготомії.

Серед досліджуваних нами хворих, пацієнтів з перфоративною низькою дуоденальною виразкою було 12 (7%), чоловіків 10, жінок 2. Усі пацієнти були прооперовані. Після операції померло 2 хворих.

Перитоніт, який розвивається у хворих з перфоративною виразкою є основним чинником розвитку інтоксикаційного синдрому, запускає каскад патологічних метаболічних процесів. При розлитому гнійно-фібринозному перитоніті в токсичній фазі перебігу, що трапляється у випадках пізнього звернення хворого на перфоративну виразку за медичною допомогою, тактика поведінки значною мірою залежить від суб'єктивної оцінки хірургом патологічних змін, наявних в черевній порожнині. Аналіз літературних джерел став підставою для використання відстрокованої передньої стовбурової ваготомії при релапаротомії у хворих з перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки. Методика застосована у 7 хворих, які були госпіталізовані в токсичній фазі перебігу перитоніту.

Програмовану релапаротомію виконували через 24-48 годин після завершення першої операції. Якщо мали місце зменшення проявів запалення в черевній порожнині та позитивна динаміка стану хворих виконували передню стовбурову ваготомію. Лапаротомну рану зашивали. В післяопераційний період проводились стандартні заходи щодо лікування хворих в токсичній фазі перитоніту. В післяопераційний період усім хворим проводилась терапія спрямована на ерадикацію Helicobacter pylory, яка відповідала европейським рекомендаціям по діагностиці та лікуванню хелікобактерної інфекції (Маастрихтський консенсус ІІ, 2000р.). Антихелікобактерна терапія включала: омез 20 мг. 2 рази на добу, амоксицилін 1000 мг. 2 рази на добу, кларитроміцин 500 мг. 2 рази на добу – впродовж 10 днів.

В ранній післяопераційний період спостерігались ускладнення у 27 (15,9%) хворих. Серед обстежуваних хворих порушення моторно-евакуаторної фунції спостерігались у 10 (5,9%) хворих: в І групі – у 8, в ІІ групі – у 2. Дані порушення були як функціонального так і механічного характеру. Так, у всіх хворих дослідної групи в ранній післяопераційний період виникав гастростаз.

У комплекс профілактичних та лікувальних заходів включали електростимуляцію, введення гангліоблокаторів: метацин 0,1%-1,0 в./м. 2 р. в день та прокінетиків: метаклопрамід 2 мл.(10мг.) – в/в 2 р. в день. Ми не проводили щоденну фракційну декомпресію шлунка, а виконували її лише при наявності скарг хворого на важкість в епігастрії, нудоту та шуму плеску. У двох хворих контрольної групи спостерігалась атонія шлунка і кишечника внаслідок перитоніту та гіпокаліемії. В одному випадку консервативна терапія дозволила ліквідувати моторно-евакуаторні порушення, наступило одужання, в іншому випадку прогресування перитоніту та наявність некорегованої супутньої патології у хворого похилого віку призвело до летального виходу.

Разом із загальноприйнятими клінічними, біохімічними і функціональними дослідженнями, виконували фіброгастродуоденоскопію з черезендоскопічною рН-метрією до року після операції, протягом 1-3 років, та 3-5 років у 87 пацієнтів першої групи та у 54 другої.

В термін до 5-ти років після операції у 11 (20,4%) хворих спостерігались відмінні та хороші результати після зашивання перфоративного отвору. В групі пацієнтів після висічення перфоративної виразки та передньої стовбурової піддіафрагмальної ваготомії відмінні та хороші результати спостерігались у 79 (90,8%) обстежених, що є доказом переваги радикальних операцій в лікуванні хворих даної категорії.

Із 141 обстежених пацієнтів основної та контрольної груп, рецидив виразки спостерігали у 29: в дослідній групі – 3 (3,5%), в групі порівняння 26 (48,1%) випадків. Виконання рН-метрії у хворих з рецидивними виразками показало наявність гіперацидного стану у 24 (82,7%) обстежених – рН на рівні 1,1 – 1,5. Серед них після зашивання перфорації – 19 (79,2%), після висічення виразки та ПСтВ – 5 (20,8%) пацієнтів.

Морфологічна характеристика слизової оболонки шлунку після хірургічного лікування перфоративної виразки дванадцятипалої кишки, базувалась на дослідженні гастробіоптатів 40 пацієнтів (І група), яким виконувалось лише зашивання виразки та 60 ти пацієнтів (ІІ група), після висічення перфоративної виразки і передньої стовбурової ваготомії. Через 6 місяців після операції у пацієнтів І-ї групи в 5-ти випадках спостерігалась практично незмінена слизова, у 16-ти випадках був виявлений хронічний неатрофічний гастрит, У 19-ти хворих – хронічний атрофічний гастрит; ступінь атрофії і клітинної інфільтрації були переважно помірно вираженими. В 11-ти випадках була знайдена неповна (товстокишкова) кишкова метаплазія.

Loading...

 
 

Цікаве