WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Клініко-патогенетичне обґрунтування лікування та профілактики легеневих кровохаркань і кровотеч у хворих на туберкульоз (автореферат) - Реферат

Клініко-патогенетичне обґрунтування лікування та профілактики легеневих кровохаркань і кровотеч у хворих на туберкульоз (автореферат) - Реферат

Статистичну обробку результатів здійснювали за допомогою ліцензованої програми Microsoft Office 2000. Вірогідність змін показників оцінювали з урахуванням критеріїв Пірсона та Стьюдента. Статистичне обґрунтування прогностичної значущості факторів ризику виникнення легеневих геморагій у хворих на туберкульоз легень проводили за допомогою методу неоднорідної послідовної діагностичної процедури, в основі якого лежить запропонований А. Вальдом (1960) метод послідовного аналізу, удосконалений Е.В. Гублером та О.А. Генкіним (1973, 1978).

Результати власних досліджень та їх обговорення. В процесі виконання дисертаційного дослідження проведено аналіз частоти і характеру легеневих кровохаркань та кровотеч за типами туберкульозу легень. З 4416 вперше діагностованих хворих на туберкульоз легень геморагічні ускладнення виявлені у 243, що склало (5,50,3) %. В групі осіб з легеневими геморагіями питома вага хворих з інфільтративною формою склала (63,43,1) %, а без геморагій – (40,50,8) %, (p<0,001). МБТ виділяли у (56,03,2) %, порожнини розпаду констатовані у (76,12,7) %, порівняно з хворими без легеневих геморагій відповідно у (40,20,8) % і у (42,80,8) %, (p<0,001). При геморагіях найменше було пацієнтів віком понад 60 років (20,22,6 %), найбільше – до 40 років (43,23,2) %, (p<0,001), та від 41 до 60 років (36,63,1) %, (p<0,001). Легеневі кровохаркання і кровотечі частіше спостерігались в осінньо-зимовий (59,73,1) %, ніж у весняно-літній (40,33,1) %, (p<0,001) періоди. Значна частина хворих – (63,83,1) % проживала в сільській місцевості, у містах – (36,23,1) %, (p<0,001).

Більша частота легеневих геморагій виявлена при рецидивах туберкульозу легень. Встановлено, що рецидиви виникали переважно у осіб, яким під час лікування проведено неповноцінний основний курс хіміотерапії. Серед 662 хворих із РТБЛ легеневі кровохаркання та кровотечі спостерігались у 76 (11,51,2) % пацієнтів, МБТ виділяли (63,25,5) %, порожнини розпаду констатовані у (72,45,5) % осіб, значно частіше, ніж при рецидивах без легеневих геморагій, відповідно у (41,52,0) %, (p<0,001) і у (47,12,0) %, (p<0,001). Питома вага інфільтративної форми при легеневих геморагіях була найбільшою і склала (71,15,2) %, проти (56,80,9) %, (p<0,01).

Останніми роками відмічається збільшення кількості хворих на хронічні форми туберкульозу легень. З цим пов'язано почастішання профузних кровотеч, які супроводжуються пери- та ендоваскулітами, специфічним ураженням, склеротичними змінами судин в стінці каверн та бронхоектатичних порожнин. Спостерігаючи за 2234 хворими на ХТБЛ, встановлено, що у 345 (15,40,8) % були легеневі геморагії. МБТ виявлені у (70,72,5) % осіб, порожнини розпаду – у (87,21,9) %, а у хворих без легеневих геморагій – відповідно в (54,31,1) %, (p<0,001) і у (78,70,9) %, (p<0,001). Легеневі кровохаркання і кровотечі в основній групі частіше спостерігались при фіброзно-кавернозному (54,52,7) % і циротичному (17,72,1) % туберкульозі легень. Ці дані свідчать, що найбільш вразливу групу хворих, щодо можливого виникнення легеневих геморагій, складають хворі саме на такі клінічні форми. Частіше легеневі кровохаркання і кровотечі спостерігались у віці від 41 до 60 років (50,72,7) % порівняно з іншими віковими категоріями, – до 40 років (20,02,2) %, (p<0,001) і понад 60 років (29,32,5) %, (p<0,001).

Із 7312 пацієнтів у 87 констатовані легеневі кровотечі, що становить 1,2 %. В групі з геморагічними ускладненнями (664 особи) питома вага кровотеч склала 13,1 %. Патологічний процес в легенях був поширеним у 76 (87,4 %) хворих. Середні (100-500 мл) та профузні (понад 500 мл) кровотечі спостерігались в три рази частіше (75,94,5) %, ніж малі (24,1 4,6) %, (p<0,001).

При аналізі частоти виникнення легеневих геморагій за типами туберкульозного процесу констатовано, що у хворих на ХТБЛ частота легеневих геморагій значно більша (15,40,8) %, порівняно з пацієнтами із ВДТБЛ (5,50,3) % (p<0,001), та з РТБЛ (11,51,2) %, (p<0,01).

Деструктивні зміни в легенях при геморагічних ускладненнях частіше спостерігалась у хворих на хронічний туберкульоз легень (87,21,9) %, ніж у вперше діагностованих (76,12,7) %, (p<0,05) і у хворих з рецидивами туберкульозу легень (72,55,5) %, (p<0,05). При хронічних процесах геморагії часто обумовлені наявністю великих товстостінних каверн і фіброзу. По загальній групі із 664 хворих деструктивні зміни констатовані у 541 (81,5 %). Отже, наявність деструктивних змін в легенях хворих на туберкульоз, особливо при кавернах з товстими стінками і циротичних змінах, є дуже небезпечним фактором ризику виникнення легеневих геморагічних ускладнень.

МБТ при легеневих геморагіях частіше визначалися у хворих на ХТБЛ (70,72,5) %, ніж у пацієнтів із ВДТБЛ (56,03,2) %, (p<0,001), та з РТБЛ (63,25,5) %, (p>0,05). Всього МБТ виявлені у 428 з 664 хворих (64,5 %). Хіміорезистентні МБТ виявлені у 30,8 % випадків, у тому числі мультирезистентні – у 5,7 %. Серед хворих із хіміорезистентним туберкульозом констатована більша частота легеневих кровохаркань і кровотеч (13,83,0) %, порівняно з пацієнтами без хіміорезистентності (7,91,6) %, (p<0,05).

Встановлено, що в групі хворих з легеневими геморагіями (664) частіше, ніж в групі без таких ускладнень (6648), спостерігались супутні захворювання печінки – у 84 (12,71,3 %) хворих, проти 459 (6,92,0) %, (p<0,001); ХОЗЛ – у 364 (54,81,9 %), проти 2835 (42,53,9) %, (p<0,001). Із загальної групи хворих на туберкульоз легень з легеневими геморагіями найбільш частими ускладненнями були: легенева недостатність – у 317 (47,7 %) осіб і хронічне легеневе серце – у 172 (25,9 %). Легенева недостатність зустрічалася частіше у хворих з ХТБЛ – у 184 (53,32,7) %, порівняно з ВДТБЛ – у 99 (40,73,2) %, (p<0,01), та РТБЛ – у 34 (44,72,7) %, (p<0,01). Аналогічні співвідношення констатовані і відносно частоти хронічного легеневого серця: при ХТБЛ – у 127 (36,82,6) % пацієнтів, при ВДТБЛ – у 26 (10,72,0) %, (p<0,001) та РТБЛ – у 19 (25,02,6) %, (p<0,01) хворих.

При проведенні анонімного анкетування 159 стаціонарних хворих на туберкульоз легень встановлено, що серед них курили тютюн під час лікування 88 (55,3 %) осіб. Констатовано, що легеневі геморагічні ускладнення спостерігались у 16 з 88 (18,23,1) % хворих які курили, і у 7 з 71 (9,92,4) %, (p<0,05) які не курили. Отже, така шкідлива звичка як куріння тютюну, внаслідок його негативного впливу на паренхіму легень і бронхів, підвищує ризик виникнення легеневих геморагічних ускладнень при туберкульозі легень.

Проведено прогностичну оцінку і визначені фактори ризику виникнення легеневих геморагій у хворих на туберкульоз легень. Визначався прогностичний коефіцієнт (ПК) для кожного з досліджуваних факторів. На підставі отриманих даних був складений прогностичний алгоритм ризику виникнення легеневих геморагій у хворих на туберкульоз легень. Для кожного пацієнта обчислювалась сума прогностичних коефіцієнтів. Всього виділено 48 факторів ризику епідеміологічного, екологічного, віково-статевого, медико-біологічного та соціально-побутового характеру. Здійснений аналіз дозволив розподілити фактори на специфічні і неспецифічні. До специфічних віднесли: тип туберкульозного процесу, – хворі на хронічний туберкульоз (ПК +2,60), рецидиви (ПК +1,14); наявність деструкції легень (ПК +1,84); виявлення МБТ (ПК +1,63); з клінічних форм – інфільтративна у вперше діагностованих (ПК +1,17), інфільтративна серед рецидивів (ПК +0,65), фіброзно-кавернозна у хворих на хронічний туберкульоз (ПК +1,64); результати лікування – "без змін" та "прогресування процесу" (ПК +1,65); хіміорезистентність МБТ (ПК +0,72). Серед неспецифічних факторів основними були: супутні захворювання печінки (ПК +2,65); гіпертензія у малому колі кровообігу (ПК +1,58); хронічне легеневе серце (ПК +1,20); легенева недостатність (ПК +1,07); остеопенічний синдром (ПК +1,11); показник зсуву ШОЕ в магнітному полі > 45 % (ПК +4,52); гіпертонічна хвороба (ПК +1,27); ХОЗЛ (ПК +1,11); хронічний алкоголізм (ПК +0,89) та інші. Встановлено, що при сумарному прогностичному коефіцієнті, рівному 11 і більше, ймовірність виникнення кровохаркання становить 91,4 %, від 0 до 10 – 37,2 %.

Серед причин, які можуть сприяти виникненню легеневих кровохаркань і кровотеч, вагоме місце займають метеорологічні фактори. Проведений аналіз залежності виникнення легеневих геморагій у хворих на туберкульоз легень від типу погодних умов згідно з класифікацією І.І. Григор'єва (1997). ІІІ тип погоди характеризується проходженням основних фронтальних розділів із швидкою зміною повітряних мас, розвитком циклонічної активності з великим перепадом метеоелементів. При цьому типові погоди спостерігаються помірні магнітні коливання в тропосфері, сильні опади з грозовими дощами. При І і ІІ типах погоди ці явища виражені значно менше. Геморагічні ускладнення у хворих на туберкульоз легень збігалися з медико-метеорологічними ситуаціями погоди ІІІ типу у (69,4 2,8) % пацієнтів, що достовірно відрізнялося від частоти їх виникнення при І-му (11,1,8) %, (p<0,001) та ІІ-му (19,12,2) %, (p<0,001) типах. Досліджуючи залежність легеневих геморагій від сезону встановлено, що геморагічні ускладнення у хворих на туберкульоз легень частіше спостерігались в осінньо-зимовий період – у 367 (55,31,9) % пацієнтів, ніж у весняно-літній – у 297 (44,71,9) % осіб, (p<0,001).

З метою вивчення основних діагностичних синдромів порушення функціонального стану печінки у хворих на туберкульоз легень ми порівняли дані біохімічних досліджень групи хворих з геморагічними ускладненнями і супутніми захворюваннями печінки (СЗП) (84 особи – основна група) з даними обстеження іншої групи хворих (51 особа – контрольна група) на туберкульоз легень з легеневими геморагіями але без СЗП. Встановлено, що середній рівень білірубіну в групі з СЗП перевищував норму і становив (21,511,07) мкмоль/л, а в групі без СЗП – 17,730,62 мкмоль/л, (p<0,01). В групі з СЗП реєструвалось підвищення активності АлАТ до (0,860,06) ммоль/ (годл), в групі порівняння – (0,710,03) ммоль/ (годл), (p<0,01). Рівень АсАТ у групі з СЗП (0,690,07) ммоль/ (годл) був також вищим, ніж в групі порівняння (0,540,02) ммоль/(годл), (p<0,05). Підвищення активності трансаміназ у хворих на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями, особливо з СЗП свідчить про порушення цілісності гепатоцитів. Рівень лужної фосфатази у хворих на туберкульоз легень з легеневими геморагіями та СЗП був суттєво підвищений, до (237691,03) нмоль/(сл) відносно групи порівняння – (163132,49) нмоль/(сл), (p<0,001). Такі зміни обумовлені явищами холестазу, можливо на фоні використання протитуберкульозних препаратів, які мають гепатотоксичну дію. Тимолова проба в групі з СЗП та легеневими геморагіями становила (5,890,28) од, проти – (4,730,28) од, (p<0,01) в групі порівняння. Все це свідчить про ураження паренхіми печінки. Отже, основними діагностичними синдромами порушення функціонального стану печінки у хворих на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями були синдроми цитолізу (підвищення активності трансаміназ), що констатовано у 16 (28,1 %) осіб, холестазу (зростання активності лужної фосфатази, підвищення рівня білірубіну) – у 11 (19,3 %) та ураження паренхіми печінки (збільшення показників тимолової проби) – у 9 (15,8 %) осіб.

Серед 84 хворих на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями і супутніми захворюваннями печінки хронічний гепатит спостерігався у (54,85,4) % осіб, дещо рідше медикаментозний гепатит – у (36,95,3) %, (p<0,02) і цироз печінки – у (8,33,0) %, (p<0,001). Дослідження клініко-функціонального стану печінки довели, що серед клінічних синдромів, характерних для її патології частішими були: збільшення печінки – у 46,5 % осіб, больовий симптом – у 41,7 %, астеновегетативний симптом – у 38,1 %, диспепсичний симптом – у 27,4 %, рідше жовтяничний симптом – у 6,0 %. В цій групі зловживали алкоголем 36,9 % хворих.

Проаналізовані результати дослідження згортальної та протизгортальної системи крові у хворих на туберкульоз легень з кровохарканнями і легеневими кровотечами. Результати обстеження хворих на туберкульоз легень з легеневими геморагіями і СЗП (84 хворих – перша група), хворих на туберкульоз легень з легеневими геморагіями без СЗП (51 хворий – друга група), порівнювали з хворими із легеневими геморагіями але без ускладнень і супутніх захворювань (30 хворих – третя група). Встановлено, що час згортання крові в першій групі (7,140,21) хв був збільшений, порівняно з другою групою (6,280,18) хв, (p<0,01), та третьою (6,110,19) хв, (p<0,01). Час рекальцифікації плазми був подовжений в першій групі (95,705,07) с, порівняно з другою (83,403,29) с, (p<0,05) та третьою (73,432,48) с, (p<0,001). В першій групі спостерігалось зменшення протромбінового індексу (77,762,85) %, порівняно з другою групою (86,953,07) %, (p<0,05) та третьою (94,471,52) %, (p<0,001). Відмічено часткове зменшення толерантності плазми до гепарину в першій групі (5,120,13) хв, порівняно з другою – (5,610,36) хв, (p>0,05), і третьою – (6,160,30) хв, (p<0,01). Рівень фібриногену в першій групі був (4,830,17) г/л, в другій – (4,080,31) г/л, (p<0,05), в третій – (3,190,11) г/л, (p<0,001). В першій групі спостерігалось посилення фібринолітичної активності плазми крові (170,067,24) хв, порівняно з другою групою (193,257,18) хв, (p<0,05) і третьою – (213,827,09) хв, (p<0,001). Кількість тромбоцитів в першій групі була збільшена до (271,607,56)109/л порівняно з другою – (243,747,21)109/л, (p<0,01) та третьою – (212,558,83)109/л, (p<0,001).

Отже, за більшістю показників коагулограми у хворих на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями констатовано порушення згортання крові, при цьому спостерігалось посилення фібринолітичної активності плазми крові. Такі зміни характерні для збільшення тривалості І та ІІ фаз згортання крові, впливають на ефективність лікування хворих і потребують відповідної корекції.

Loading...

 
 

Цікаве