WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Особливості лікування та профілактики гострого перитоніту при цукровому діабеті та іншій системній патології (експериментально–клінічне дослідження) ( - Реферат

Особливості лікування та профілактики гострого перитоніту при цукровому діабеті та іншій системній патології (експериментально–клінічне дослідження) ( - Реферат

Зважаючи на зростання частоти септичних ускладнень при ППС, до складу лікувального комплексу обов'язково слід включати антибіотики широкого спектра дії. Паралельно, вже перед операцією, починаючи з І класу ПП, слід призначати протигрибкові препарати, що пов'язано з виявленими ознаками активування грибкової інфекції.

З огляду на виявлене надлишкове зростання ПА, ферментаційної ФА та вмісту прозапальних ЦТК, необхідною складовою повинні бути блокатори протеолітичного та цитокінового каскаду. У зв'язку з активуванням окисних реакцій на тлі пригнічення антиоксидантних механізмів, обов'язково слід застосовувати засоби антиоксидантної дії.

Беручи до уваги виявлені особливості ураження систем протиінфекційного захисту, слід призначати препарати, що сприяють якнайшвидшому відновленню їх функціональної спроможності у післяопераційному періоді. Насамперед це стосується лейкоцитної та моноцитно–макрофагальної складової. Одначе, застосування таких заходів можливе тільки при ознаках пригнічення функції. При ознаках її виснаження, що частіше буває при ІІІ класі ПП, стимуляція є недоцільною, тому слід призначати засоби замінної дії.

Одним із основних факторів, які визначають необхідність та можливість застосування певного обсягу інтраопераційних заходів з усунення причини запального процесу, є стан ЖТЗ порожнистих органів травлення, патологія яких призвела до виникнення перитоніту. На підставі дослідження змін спектрів люмінесценції стінок кишечника з різним ступенем порушення ЖТЗ нами напрацьований спосіб її визначення за індексом фотолюмінісценції (пат. UA №25830). Виявлено, що у стінці кишки з локальним порушенням кровопостачання можна виділити зони: абсолютної нежиттєздатності (некрозу) – з величиною індексу до 0,5 у.о.; незворотного порушення ЖТЗ (переважних некробіотичних змін) – від 0,5 до 1 у.о.; зворотного порушення ЖТЗ (переважно дистрофічних змін) – від 1 до 1,5 у.о.; абсолютної ЖТЗ – з величиною індексу понад 1,5 у.о. (рис. 6).

Порівняльні дослідження змін ЖТЗ, спричинених виконанням мобілізації ділянок кишки, свідчать про розширення зони незворотних порушень у тварин з моделями СП.

Для запобігання розвитку неспроможності кишкових швів і анастомозів розроблений комплекс заходів, який містить:

  • використання методів вірогідної оцінки ЖТЗ ділянок стінок органів, на які планується накладати шви;

  • формування стом для уникнення накладання швів та анастомозів на сумнівно життєздатні ділянки;

  • обґрунтований вибір виду шва;

  • закріплення накладених швів;

  • застосування методів локального впливу на зону з'єднання;

  • при необхідності створення анастомозів в умовах розповсюдженого перитоніту, переважне використання латеролатеральних, або У – подібних з'єднань;

  • створення умов для динамічного контролю за станом швів, якщо їх вимушено накладають на сумнівно життєздатні ділянки.

Групу найбільшого ризику виникнення ускладнень, обумовлених наростаючими порушеннями ЖТЗ, становлять хворі, віднесені до ІІ та ІІІ класів ПП, у зв'язку з тим при наявності у них ОК або розповсюдженого перитоніту необхідно утриматися від накладання анастомозів, натомість використати формування стом.

При виборі виду шва у пацієнтів з ПП доцільно керуватися наступними рекомендаціями:

  • у хворих, віднесених до класів поєднаної патології 0 та І основним критерієм повинна бути інтраопераційна технічна або локальна доцільність;

  • у хворих, віднесених до ІІ та ІІІ класів ПП, необхідним є використання швів, які знижують ймовірність виникнення найближчих післяопераційних ускладнень.

Ми опрацювали новий вид шва – однорядний безперервно–вузловий (патент України №25831), який створює високу фізичну герметичність з'єднання та володіє значними гемостатичними властивостями. Низький рівень травматизації та деформації тканин, що зшиваються таким швом, робить його застосування особливо доцільним при небезпеці виникнення неспроможності швів.

Для визначення необхідності застосування заходів з профілактики неспроможності швів при ПП слід дотримуватися наступних підходів:

  • у хворих, віднесених до класу І, закріплення швів доцільно проводити при операціях, що виконуються в умовах розлитого або загального перитоніту ІІІ–IV ступенів тяжкості;

  • у хворих, віднесених до ІІ та ІІІ класів, закріплення швів слід використовувати також при операціях з приводу ОК;

  • для закріплення швів при розлитому перитоніті ІІІ–IV ступенів тяжкості та у всіх пацієнтів ІІІ класу слід уникати використання великого чепця, натомість застосовувати алогенні засоби.

Профілактика та лікування неспроможності швів повинна мати комплексний характер. Важливими складовими комплексу є закріплення лінії швів, створення можливості для локального впливу на перебіг процесів регенерації та забезпечення умов для динамічного контролю за станом швів, що дозволяє, при необхідності, своєчасно використати додаткові заходи.

Для закріплення лінії швів, накладених на порожнисті органи травлення, з урахуванням виявлених особливостей патогенезу ПП, ми удосконалили метод, який дозволяє створювати локальне депо медикаментних засобів, котрі регулюють перебіг регенерації (посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 67/06).

З огляду на залежність розвитку ускладнень, пов'язаних зі змінами ЖТЗ, від класу ПП, вважаємо за необхідне розширити показання до запрограмованих повторних розкриттів черевної порожнини для динамічного спостереження за станом уражених органів і застосовувати їх у наступних випадках:

  • при необхідності накладання швів на умовно життєздатні ділянки органів;

  • у хворих, що відносяться до ІІ та ІІІ класів ПП, якщо операція виконується в умовах розлитого гнійного перитоніту ІІІ – IV ступенів тяжкості або з приводу ОК;

  • у випадках, коли втручання проводиться з приводу наявної неспроможності швів.

Ми напрацювали метод тимчасового закриття операційної рани при проведенні таких втручань (патент України №50932 А). Краї рани обов'язково прошиваємо через всі шари. Під стібками ниток, на поверхню великого чепця та петель тонкої кишки, розміщуємо перфоровану біоінертну прокладку, вільні кінці якої виводимо через кути рани. Між краями рани розміщуємо контейнер з сорбентом, який має наведені антибактеріальні властивості. Такий метод сприяє покращеному дренуванню рани, підсилює елімінацію патогенної МФ, запобігає виникненню контрактури черевних м'язів, що знижує ризик розвитку нагноєння та гриж.

Однією з причин виникнення ускладнень після операцій, проведених з приводу перфораційних або кривавлячих великих та гігантських виразок шлунка, є розвиток деформації органа. Для запобігання цьому ми напрацювали спосіб еліпсоїдної гастропластики (патент України №4765 А), який дозволяє уникнути цього ускладнення.

У випадках, коли причиною перитоніту послужив холецистит, а під час операції виникає потреба дренування позапечінкових жовчних проток, ми напрацювали спосіб (патент України №4764 А), який дозволяє проводити дозоване контрольоване розвантаження жовчних шляхів, яке досягається внаслідок застосування спеціальної дренувальної трубки, будова якої дозволяє дискретно випускати жовч під контролем приєднаного манометра.

Для проведення санації черевної порожнини ми запропонували полікомпонентний розчин (посвідчення на рацпропозицію №64/06). Результати експериментальних досліджень свідчать, що при його використанні кліренс аеробної і анаеробної МФ із черевної порожнини зростає до 90,7% та 64,9% відповідно. Збільшується також ступінь деконтамінації нашарувань фібрину і парієтальної очеревини.

Для підсилення антибактеріального ефекту ми напрацювали метод, при якому промивний оксигенований розчин подається під тиском (патент України №51921 A). Окрім механічного покращання промивання черевної порожнини, особливо у заглибинах та складках очеревини, це дає змогу збільшити бактерицидний вплив на анаеробні МО, роль яких, згідно результатів наших досліджень, зростає в умовах ПП.

Одначе, навіть застосування багатокомпонентних методів санації не забезпечує абсолютну мікробну деконтамінацію черевної порожнини. Це, в певних ситуаціях, обумовлює необхідність пролонгованого локального впливу на перебіг запального процесу в черевній порожнині, для чого найбільш ефективним є запрограмовані повторні розкриття черевної порожнини. Зважаючи на виявлену залежність частоти розвитку та тяжкості ПОУ від класу ПП, ми запропонували наступні показання до застосування запрограмованих санацій:

  • у пацієнтів, віднесених до І класу, слід користуватися загальними показаннями;

  • у пацієнтів, віднесених до ІІ класу, показанням до використання є розлитий перитоніт, починаючи з ІІ ступеня тяжкості;

  • у пацієнтів, віднесених до ІІІ класу, запрограмовані санації потрібно використовувати вже з І ступеня тяжкості перитоніту, якщо його причиною послужила ОК.

Оптимальним терміном проведення запрограмованих повторних санацій черевної порожнини вважається 24–48 год. (Б.О.Мільков, 2002; H.Ozguc et al., 2003; V.Visokai et al., 2006). Одначе, виявлений характер змін перитонеальної МФ в умовах ПП потребує скорочення проміжків між виконанням санацій та проведення заходів, спрямованих на пригнічення життєдіяльності МО у проміжках між повторними втручаннями. З цією метою ми запропонували використовувати перитонеосорбцію з допомогою контейнерів зі сорбентом, насиченим полікомпонентним антибактеріальним розчином (посвідчення на рацпропозицію №66/06).

Loading...

 
 

Цікаве