WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Оцінка ефективності застосування малотравматичних втручань у хірургічному лікуванні хворих з деструктивними й ускладненими формами гострого холецистит - Реферат

Оцінка ефективності застосування малотравматичних втручань у хірургічному лікуванні хворих з деструктивними й ускладненими формами гострого холецистит - Реферат

Для зменшення числа післяопераційних ускладнень нами запропоновано ряд профілактичних заходів. Оскільки основною причиною виникнення в післяопераційному періоді гематоми або біломи ложа вилученого жовчного міхура є недостатня ефективність його монополярної коагуляції на фоні запальних і дистрофічних змін у печінці, у пацієнтів другої групи ми активно застосовували аргоноплазмову коагуляцію. Основні її переваги – це безконтактність впливу й швидкість коагуляції. Її застосування дозволило скоротити частоту виникнення білом і гематом у зоні вилученого жовчного міхура з 3,4% до 1,9%, а також вдалося знизити частоту конверсій при виконанні ЛХЕ з 7,3% до 3,6%.

При лікуванні хворих другої групи нами була змінена тактика застосування антибіотиків. У хворим з гострим флегмонозним холециститом перед операцією вводили уназин 1,5 г або зинацеф 1,5 г в/в у поєднанні з орнідазолом або метронідазолом і продовжували антибіотикотерапію протягом першої післяопераційної доби. У пацієнтів з гострим гангренозним холециститом, паравезикальним абсцесом або перитонітом до операції вводили цефобід 1,0 г або медоцеф 1,0 г в/в у поєднанні з мератином або метронідазолом, а потім продовжували антибіотикотерапію цими препаратами протягом 2-3 діб після операції. Це дозволило знизити частоту виникнення післяопераційних гнійних ускладнень із 4,9% до 2,2%.

Широке застосування перидуральної анестезії в поєднанні зі зниженням тиску пневмоперитонеума до 6-8 мм рт. ст. у хворих літнього й старечого віку, а також у пацієнтів із супутньою патологією, дозволило збільшити число радикально прооперованих хворих з 77,3% до 95,6%. Але головне, диференційований підхід до вибору виду знеболювання, дозволив у другій групі хворих уникнути виникнення ускладнень з боку серцево-судинної системи й летальних наслідків після радикальної операції.

У разі наявності у хворого високого ризику тромбоутворення активне застосування еластичного бинтування ніг під час операції та в ранньому післяопераційному періоді, рання активізація хворого після операції, а також застосування медикаментозної профілактики (фраксипарин 0,3 мл, клексан 20 мг або фрагмін 2500 МЕ) дозволили знизити кількість тромбоемболічних ускладнень з 0,65% у хворих першої групи до 0% у другій групі.

Аналізуючи в цілому результат лікування пацієнтів другої групи можна відзначити значне поліпшення всіх показників у порівнянні з хворими першої групи (табл. 2). Застосування вдосконаленої тактики лікування дозволило зменшити кількість "тяжких" операцій, внаслідок чого скоротилася середня тривалість виконання ЛХЕ з 89,115,4 хв. до 77,612,2 хв., середня тривалість стаціонарного лікування після лапароскопічної холецистектомії зменшилася з 7,63,8 доби у хворих першої групи до 4,72,5 доби в пацієнтів другої групи, тобто в 1,8 раз. Кількість хворих, яким виконане радикальне хірургічне втручання збільшилося з 238 (77,3%) до 302 (95,6%) пацієнтів.

Таблиця 2

Порівняльна оцінка результатів лікування хворих першої й другої групи

Операції

1 група

2 група

Кількість

Післяопераційні ускладнення

Летальність

Кількість

Післяопераційні ускладнення

Летальність

Абс

%.

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Абс

%

ЛХЕ

204

66,2

19

9,3

1

0,5

265

83,8

11

4,2

0

0

ВХЕ

34

11,1

6

17,5

1

2,9

26

8,3

3

11,5

0

0

ЧЧМХС

31

10,1

3

9,6

1

3,2

69

21,8

0

0

1

1,5

ВХС

27

8,7

0

0

3

11,1

17

5,4

0

0

1

5,9

ЛХС

12

3,9

0

0

0

0

Радикал.

238

77,3

25

10,5

2

0,8

302*

95,6

14

4,6

0

0

Паліат.

70

22,7

3

4,3

4

5,7

14

4,4

0

0

2

14,3

Усього

308

100

28

9,1

6

1,95

316

100

14

4,4

2

0,6

* - радикальні операції з урахуванням двохетапної тактики лікування.

Завдяки застосуванню вдосконаленої хірургічної тактики, нам вдалося зменшилася кількість конверсій під час виконання ЛХЕ з 7,3% до 3,6%. Частота післяопераційних ускладнень знизилася з 9,1% до 4,4%, а післяопераційна летальність із 1,95% до 0,6%.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукової задачі, що передбачає поліпшення результатів лікування хворих з деструктивними та ускладненими формами гострого холециститу, шляхом розробки патогенетично обґрунтованої лікувальної тактики, методів ранньої діагностики, диференційованого підходу до вибору способу й обсягу оперативного лікування й профілактики ускладнень.

  1. З'ясовано, що основними сонографічними й допплерографічними ознаками гострого деструктивного холециститу є: збільшення розмірів жовчного міхура, потовщення його стінки, нерівність контуру жовчного міхура та його нечіткість або роздвоєність, інфільтрація стінки, наявність гіперехогенного вмісту (детриту) у його порожнині, наявність множинних судинних сигналів у всіх сегментах жовчного міхура, включаючи 3-й та 4-й. Одночасне застосування ультразвукового дослідження й ультразвукового кольорового допплерівського картування дозволило більше ніж у 95% хворих точно діагностувати форму запалення в жовчному міхурі, а також його ускладнення (паравезикальний інфільтрат і абсцес).

  2. З'ясовано, що у випадках гострого деструктивного холециститу має місце посилення кровотоку по загальній печіночній артерії та його зменшення по ворітній вені, а також зменшення загального об'єму печіночної перфузії, що узгоджується з даними морфологічного дослідження, при якому в більшості хворих спостерігаються ознаки хронічного гепатиту з тенденцією до розвитку цирозу. Це диктує необхідність динамічного спостереження за такими хворими в післяопераційному періоді й проведення спеціального лікування.

  3. З'ясовано, що деструктивні форми гострого холециститу супроводжуються дистрофічними змінами в гепатоцитах, рідше ознаками холестазу й гнійного холангіту. Виразність цих змін корелює зі ступенем деструкції стінці жовчного міхура. При цьому холецистостомія сприяє поліпшенню морфо-функціонального стану паренхіми печінки, зменшенню паравезикального запального процесу і явищ холангіту.

  4. Уперше за допомогою морфологічного дослідження доведена можливість та доцільність виконання черезшкірної черезпечінкової мікрохолецистостомії під ультразвуковим контролем у хворих з деструктивними й ускладненими формами гострого холециститу, яка підтверджена зменшенням набряку стінки жовчного міхура й кровонаповнення його судин, зниженням щільності лейкоцитарної інфільтрації стінки, що найвиразніше проявляється на 7-10 добу після втручання.

  5. У хворих з гострим деструктивним і ускладненим холециститом хірургічне втручання найдоцільніше виконувати протягом першої доби від моменту госпіталізації до стаціонару. Операцією вибору є лапароскопічна холецистектомія. У пацієнтів з супутньою патологією в стадії зворотної нестабільної субкомпенсації, а також з тривалістю захворювання більше 5-ти діб, перевагу варто віддавати етапному лікуванню (черезшкірна черезпечінкова мікрохолецистостомя з наступною лапароскопічною холецистектомією).

  6. За наявності у хворого поєднання більше двох супутніх захворювань у стадії нестабільної субкомпенсації перевагу варто віддавати етапному лікуванню: перший етап – відкрита холецистостомія, другий етап – холецистоскопічна мукоклаза. У хворих з супутньою патологією в стадії декомпенсації варто обмежитися застосуванням лише черезшкірної черезпечінкової мікрохолецистостомії під ультразвуковим контролем у зв'язку з неможливістю перенести будь-яке інше хірургічне втручання.

  7. Опрацьована методика та строки виконання холецистоскопічної мукоклази у хворих на гострий деструктивний холецистит з високим ступенем операційного ризику.

  8. Лікувальна тактика, в основу якої покладені сонографічна діагностика із застосуванням допплерівського картування для виявлення деструктивних і ускладнених форм гострого холециститу, диференційований підхід до вибору показань, строків, способу, обсягу й етапності виконання хірургічних втручань, а також заходи, спрямовані на зниження числа ранніх післяопераційних ускладнень, дозволила збільшити число радикально прооперованих хворих з 77,3% до 95,6%, знизити частоту конверсій з ЛХЕ на ВХЕ з 7,3 % до 3,6%, ранніх післяопераційних ускладнень з 9,1% до 4,4%, а летальність зменшити з 1,95% до 0,6%.

Loading...

 
 

Цікаве