WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Оцінка ефективності застосування малотравматичних втручань у хірургічному лікуванні хворих з деструктивними й ускладненими формами гострого холецистит - Реферат

Оцінка ефективності застосування малотравматичних втручань у хірургічному лікуванні хворих з деструктивними й ускладненими формами гострого холецистит - Реферат

Таблиця 1

Аналіз результатів лікування пацієнтів першої групи

Кількість

операцій

Ускладнення

Летальність

Тривалість операції (хв)

Інтраопера-ційні

Післяопераційні

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Флегмона

Гангрена

ЛХЕ

204

66,2

36

16,4

19

9,3

1

0,5

82,7

96,0

ВХЕ

34

11,1

-

-

6

17,5

1

2,9

99,4

104,1

ЧЧМХС

31

10,1

-

-

3

9,6

1

3,2

-

-

ВХС

27

8,7

-

-

-

-

3

11,1

-

-

ЛХС

12

3,9

-

-

-

-

-

-

-

-

Усього

308

100

36

11,7

28

9,1

6

1,95

-

-

У першій групі хворих померло 6 пацієнтів. Післяопераційна летальність у цілому по групі склала 1,95%. У 4 випадках причиною смерті була декомпенсація супутньої серцево-судинної патології, в 1 випадку – тромбоемболія легеневої артерії, а в 1 хворого – розвиток гострої серцево-судинної недостатності.

Аналіз результатів лікування хворих першої групи вимагав зміни тактики лікування хворих з деструктивними й ускладненими формами гострого холециститу: скорочення строків від моменту госпіталізації хворого до виконання оперативного втручання; застосування диференційованого підходу до вибору способу й обсягу хірургічного втручання; етапного виконання малотравматичних втручань. Поряд з клінічними даними для верифікації форми запалення жовчного міхура та його ускладнень широко застосовувалося ультразвукове дослідження в поєднанні з кольоровим допплерівським картуванням. Для зменшення числа "тяжких" операцій, а також для збільшення кількості радикально прооперованих хворих при лікуванні хворих другої групи нами активно використовувалася етапна тактика застосування хірургічних втручань.

При лікуванні хворих другої групи нами застосована вдосконалена лікувальна тактика, в основу якої покладено диференційований підхід до вибору, строків, способу й обсягу операції, а також активна профілактика інтра- та післяопераційних ускладнень:

  • Екстрену операцію (у перші 2-4 години від моменту госпіталізації) виконували хворим з поширеним перитонітом.

  • Виявлення гострого деструктивного холециститу вважали показанням до виконання хірургічного втручання в найближчі 5-24 години від моменту госпіталізації хворого.

  • Лише у хворих з гострим флегмонозним холециститом, у разі необхідності дообстеження хворого, оперативне втручання виконувалося протягом 48 годин після госпіталізації.

  • Пізніше 48 годин від моменту надходження оперували хворих з гострим катаральним холециститом.

Вибір способу оперативного втручання здійснювали в такий спосіб:

  • У хворих без супутньої патології або за наявності такої в стадії компенсації виконували лапароскопічну холецистектомію під ендотрахеальним наркозом.

  • У пацієнтів з супутньою патологією в стадії субкомпенсації (насамперед кардіальної) також виконували лапароскопічну холецистектомію. Але проводили дане втручання під перидуральною анестезією.

  • Якщо у хворих із супутньою патологією в стадії незворотної нестабільної субкомпенсації (не більше 1-2 захворювань), яка обумовлена інтоксикацією у зв'язку з гострим деструктивним холециститом, при ультразвуковому дослідженні виявлено щільний паравезикальний інфільтрат або паравезикальний абсцес, а також давнина захворювання становить 5 та більше діб, то застосовували двохетапну методику лікування. На першому етапі виконували черезшкірну черезпечінкову мікрохолецистостомію під ультразвуковим контролем, а потім, через 7-10 діб – радикальну операцію.

  • У разі наявності в хворого сполучення двох і більше супутніх захворювань у стадії нестабільної субкомпенсації перевагу віддавали етапному лікуванню, де на першому етапі виконували відкриту холецистостомію, на другому – холецистоскопічну мукоклазу.

  • Хворим з гострим деструктивним холециститом, що мали супутню патологію в стадії декомпенсації, вважали виправданим виконання найменш травматичної операції – ЧЧМХС під ультразвуковим контролем у зв'язку з непереносимістю будь-якого іншого хірургічного втручання

Лапароскопічна холецистектомія виконана 265 (83,8%) пацієнтам другої групи. З них в 206 хворих вона була першим і єдиним етапом хірургічного лікування, а в 59 пацієнтів лапароскопічна холецистектомія була виконана другим етапом після ЧЧМХС. Відкрита холецистектомія зроблена 26 (8,3%) хворим, у тому числі 10 хворим, яким виконано перехід від лапароскопічної холецистектомії до відкритого оперативного втручання. Таким чином, радикальні хірургічні втручання виконані 291 (92,1%) пацієнтові другої групи.

З 69 (21,8%) хворих, яким виконувалася ЧЧМХС під ультразвуковим контролем, 61 (19,3%) пацієнтові після зменшення запалення в жовчному міхурі була виконана радикальна операція. У 59 (18,6%) – лапароскопічна холецистектомія та в 2 (0,6%) – відкрита холецистектомія. Радикальна операція виконувалася на 7-10 добу після ЧЧМХС. Аналіз даних гістологічного дослідження показав, що на цей час значно зменшуються запальні зміни в стінці жовчного міхура й у паренхімі печінки.

Застосування на першому етапі хірургічного лікування ЧЧМХС під УЗ контролем дозволило купірувать напад гострого деструктивного холециститу, уникнути виконання травматичної радикальної операції в непідготовленого хворого і тим самим урятувати життя пацієнтові. Крім цього, виконання ЧЧМХС дає час на дообстеження й лікування пацієнта, а також створює сприятливі умови для виконання радикальної операції (зменшується виразність запалення в стінці жовчного міхура й щільність паравезикального інфільтрату, поліпшується морфо-функціональний стан паренхіми печінки).

У 17 (5,4%) пацієнтів другої групи при ультразвуковому дослідженні був виявлений паравезикальний абсцес. Цим хворим одномоментно виконано черезшкірну черезпечінкову пункцію та дренування абсцесу, а потім, не змінюючи напрямку голки, ЧЧМХС під контролем ультразвуку. Застосування такої методики одномоментної пункції паравезикального абсцесу й жовчного міхура під час виконання ЧЧМХС дозволило санувати порожнину абсцесу й значно зменшити його розміри, що полегшує виконання наступного радикального хірургічного втручання. Ранніх післяопераційних ускладнень і летальних наслідків у пацієнтів, пролікованих із застосуванням двохетапної тактики, відзначено не було.

Як засвідчив аналіз лікування хворих першої групи, у деяких пацієнтів після відкритої холецистостомії в майбутньому (після видалення холецистостоми) знову виникають напади гострого холециститу. На жаль, через наявність тяжких супутніх захворювань, виконати радикальну операцію цим хворим неможливо. Саме тому нами розроблена і впроваджена методика виконання холецистоскопічної (черезфістульної) електрокоагуляційної мукоклази, що полягає в огляді порожнини жовчного міхура твердим холецистоскопом, відключенні жовчного міхура шляхом прицільної електрокоагуляції устя міхурової протоки й наступної електрокоагуляції слизової оболонки жовчного міхура. У 11 хворих другої групи після відкритої холецистостомії виконана холецистоскопічна мукоклаза, яку можна умовно назвати "радикальною операцією". У 7 пацієнтів необхідно було виконати 2 сеанси мукоклази, після чого відбулося повне відторгнення слизової оболонки жовчного міхура й облітерація його порожнини через 3 тижні за даними контрольного ультразвукового дослідження. У 4 пацієнтів виконано 3 сеанси мукоклази, також з позитивним результатом. Інтраопераційних і післяопераційних ускладнень нами зареєстровано не було.

Loading...

 
 

Цікаве