WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Оцінка ефективності застосування малотравматичних втручань у хірургічному лікуванні хворих з деструктивними й ускладненими формами гострого холецистит - Реферат

Оцінка ефективності застосування малотравматичних втручань у хірургічному лікуванні хворих з деструктивними й ускладненими формами гострого холецистит - Реферат

Гостре запалення жовчного міхура викликає різні патологічні зміни на реґіонарному і системному рівні, що в свою чергу спричиняє розлад кровообігу в спланхнічному басейні. Внаслідок цього деструктивні зміни в жовчному міхурі не можуть не позначитися на стані й функції печінки. Для уточнення процесів, що відбуваються в печінці у хворих з гострим деструктивним холециститом, нами було досліджено дані ультразвукової допплерографії печінки та її морфологічні зміни. Для порівняння аналогічні показники нами також були досліджені у хворих з хронічним холециститом.

Отримані нами дані засвідчили, що у хворих з гострим деструктивним холециститом відбувається зменшення кровотоку по верхній брижовій артерії (з 34117 мл/хв до 30214 мл/хв) і ворітній вені (з 85225 мл/хв до 62117 мл/хв). Внаслідок цього відбувається компенсаторне посилення кровотоку по черевному стовбуру (з 54022 мл/хв до 97139 мл/хв) і печінковій артерії (з 25021 мл/хв до 42320 мл/хв). Виникає так званий феномен "артеріалізації" печінки. Однак це не здатне компенсувати зменшення об'ємного кровотоку по ворітній вені, що призводить до зменшення обсягу загального печіночного кровотоку з 110224 мл/хв до 104425 мл/хв. Всі ці процеси можуть призвести до значного порушення функції печінки.

Для виявлення змін у паренхімі печінки було досліджено морфологічні зміни в печінці у хворих з гострим деструктивним холециститом до виконання черезшкірної черезпечінкової мікрохолецистостомії під ультразвуковим контролем і через 7-10 діб після її виконання. Для цього в 38 хворих ми порівняли дані гістологічного дослідження біоптатів печінки, отриманих шляхом трепанбіопсії її (виконаної під час ЧЧМХС), та біоптатів печінки забраних під час холецистектомії у цих же хворих через 7-10 діб.

В абсолютній більшості випадків у біоптатах печінки, забраних під час виконання ЧЧМХС на висоті нападу запалення в жовчному міхурі, спостерігалися морфологічні зміни різного ступеня виразності. У 23,7% випадків гепатоцити не мали виразних змін, а в інших спостереженнях (76,3%) мали місце дистрофічні зміни різного ступеня виразності. При цьому найчастіше різні види дистрофії спостерігалися одночасно – гіаліново-крапельна та дрібновакуольна (34,2%), дрібновакуольна й крупновакуольна (13,1%), а іноді й некроз гепатоцитів (15,8%). Звертає на себе увагу те, що в більшості випадків (71,1%) при проведенні ШЙК-реакції кількість глікогену в гепатоцитах була значно нижчою за норму. Це є показником значних порушень функції гепатоцитів.

У певній кількості спостережень були виявлені зміни в стромі печінки. У 36,8% випадках кількість волокнистої сполучної тканини в зоні тріад була збільшеною, іноді значно. При цьому в 15,7% випадків була помітною активація фібробластів. Ці зміни свідчать про активацію фібропластичного процесу. Важливими, на наш погляд, були зміни виявлені в паравезикальній зоні печінки. В гострому періоді у випадку флегмонозного або гангренозного холециститу у всіх хворих спостерігалася виразна лейкоцитарна інфільтрація в паравезикальній зоні печінки. Іноді тут були ділянки деструкції печіночної тканини, заповнені нейтрофільними лейкоцитами – паравезикальні абсцеси.

Шляхом дослідження біоптатів печінки, отриманих у цих же пацієнтів при ЛХЕ, яка виконувалася через 7-10 діб після ЧЧМХС, були виявлені позитивні морфологічні зміни: у паравезикальній зоні паренхіми печінки виразність запального процесу була значно меншою або мала мінімальні прояви, ніж при первинній біопсії. Поряд зі зменшенням виразності нейтрофільної інфільтрації з'явилися ознаки активації фібробластів.

У хворих, у яких під час першої біопсії були виявлені дистрофічні зміни гепатоцитів, при повторній біопсії їх стан змінився у бік зменшення виразності мутного набрякання цитоплазми, зменшення ознак вакуолізації цитоплазми. Також проявом поліпшення морфо-функціонального стану гепатоцитів можна вважати збільшення відносної кількості глікогену в гепатоцитах (в 26 випадках – 68,4%). Разом з тим, ознаки виразних проліферативних процесів у стромі в зоні тріад з активною лімфоцитарною реакцією зберігалися без істотних змін.

Таким чином, нами було з'ясовано, що гострий деструктивний холецистит супроводжується виразними морфологічними змінами в печінці в переважній більшості випадків. При цьому мають місце ознаки виразних дистрофічних змін гепатоцитів, наявність ознак виразних проліферативних процесів у стромі в зоні тріад з активною лімфоцитарною реакцією. Виконання ж холецистостомії з декомпресією жовчного міхура й санацією його порожнини призводить до поліпшення морфо-функціонального стану паренхіми печінки. Зменшується паравезикальний запальний процес у паренхімі печінки, регресують явища холангіту. У хворих також регресують дистрофічні зміни гепатоцитів, збільшується відносна кількість глікогену в гепатоцитах.

Разом з тим, практично без зміни залишаються запально-проліферативні процеси в стромі печінки й у зоні тріад. Оскільки ці процеси найімовірніше є проявом хронічного гепатиту, дана категорія хворих у післяопераційному періоді вимагає подальшого обстеження з метою уточнення характеру гепатиту й виконання відповідного лікування.

Лікування хворих першої групи виконувалося нами за наступною тактикою. Оперативне втручання в ургентному порядку (у перші 2-4 години від моменту надходження хворого до стаціонару) виконувалося лише пацієнтам з гострим деструктивним холециститом, ускладненим розлитим перитонітом.

У найближчі 24 години оперували хворих з гострим гангренозним холециститом, паравезикальним абсцесом, обтураційним холециститом або у випадку неефективності консервативної терапії. У пізньому відстроченому порядку (від 25 до 72 годин від моменту надходження до стаціонару) оперували хворих з гострим флегмонозним холециститом. У ранньому плановому порядку (пізніше 72 годин від моменту надходження) були прооперовані хворі з гострим катаральним холециститом. Операцією вибору вважали радикальне хірургічне втручання – лапароскопічну холецистектомію. У хворих літнього й старечого віку (60 років і старше) у разі виявлення супутньої патології в стадії суб- і декомпенсації виконувалася холецистостомія.

Лапароскопічна холецистектомія виконана 204 (66,2%) пацієнтам першої групи. Відрита холецистектомія зроблена 34 (11,1%) хворим. Таким чином, радикальне оперативне втручання виконане 238 (77,3%) хворим. Паліативні хірургічні втручання зроблені 70 (22,7%) пацієнтам: відкрита холецистостомія – 27 (8,7%) хворим, черезшкірна черезпечінкова мікрохолецистостомія під ультразвуковим контролем – 31 (10,1%) пацієнтові та лапароскопічна холецистостомія – 12 (3,9%) пацієнтам.

Виконаний нами аналіз результатів лікування хворих першої групи засвідчив, що 259 (84,1%) пацієнтів прооперовані протягом 1-2 доби від моменту надходження до стаціонару на висоті нападу гострого запалення в жовчному міхурі. У переважній більшості цим хворим виконана радикальна операція. Оскільки більше 30% хворих з деструктивними й ускладненими формами гострого холециститу госпіталізується в пізні строки від початку захворювання, 57% хворих – це пацієнти літнього й старечого віку, а в 64% пацієнтів відзначена супутня патологія, нерідко в стадії суб- і декомпенсації, оперативне втручання в таких хворих нам довелося виконувати в "найневигідніших" умовах. Все це не могло не позначитися на результатах лікування хворих даної групи (табл. 1).

В цілому в першій групі хворих ранні післяопераційні ускладнення виникли в 28 (9,1%) пацієнтів. З них найчастіше мали місце гнійні ускладнення – 12 (3,9%) хворих, пневмонія – в 3 (1,0%) хворих, формування гематоми або біломи ложа вилученого жовчного міхура – в 7 (2,3%) хворих, тромбоемболічні ускладнення – в 2 (0,65%) пацієнтів.

Конверсія з лапароскопічної холецистектомії на відкриту операцію здійснена в 16 (7,3%) хворих першої групи. Найчастіше причиною конверсії була наявність щільного паравезикального інфільтрату (9 випадків) і кровотеча з ложа вилученого жовчного міхура (4 випадки).

Loading...

 
 

Цікаве