WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Тактика хірургічного лікування хворих на перфоративну виразку шлунка і дванадцятипалої кишки (автореферат) - Реферат

Тактика хірургічного лікування хворих на перфоративну виразку шлунка і дванадцятипалої кишки (автореферат) - Реферат

У 25 (18,5%) хворих, які склали ІІ групу, було проведено зашивання перфоративного отвору. З них 11 пацієнтів були молодого віку (до 30 років) з відсутнім виразковим анамнезом, без параульцерозного інфільтрату. Іншу частину склали 14 хворих старшого віку з розлитим гнійно-фібринозним перитонітом та тяжкою супутньою патологією, з них 7 – надійшли до стаціонару після 24 годин від моменту перфорації в термінальній стадії.

Залежно від обсягу висічення паравиразкових тканин у І групі виділено 2 підгрупи хворих (по 30 осіб), яким у подальшому здійснювався контроль результатів лікування. У першій підгрупі проводилося висічення параульцерозних країв у межах здорових тканин за загальноприйнятою методикою, з урахуванням лише макроскопічних змін − видаляючи тільки паравиразковий інфільтрат. У другій підгрупі висічення проводилося з додатковим видаленням мікроскопічно змінених тканин поза межами інфільтрату, згідно з результатами, отриманими при проведенні морфогістологічних досліджень.

У першій підгрупі в одного хворого був рецидив виразки впродовж 6 місяців та ще в 2-х хворих − до року після операції. У другій підгрупі протягом року не було виявлено рецидиву виразкової хвороби в жодного хворого.

У післяопераційному періоді хворим з перфоративною виразкою проводилась комплексна, адекватна тяжкості стану терапія. Вона полягала в здійсненні керованої гемодилюції та адекватної перфузії тканин розчинами глюкози, електролітів, плазми і плазмозамінних середників, інтенсивній антибактеріальній терапії, попередженні синдрому периферійної вазоконстрикції та агрегації форменних елементів крові, ранньому ентеральному харчуванні, запобіганні функціональної непрохідності кишечнику, противиразковій терапії, відновленні й забезпеченні задовільного функціонування нирок, печінки, серця та легень.

Для подальшого реабілітаційного лікування та проведення "медикаментозної ваготомії" (після умовнорадикальних та паліативних операцій) хворі направлялися в гастроентерологічне відділення. Контрольні обстеження показали, що у 87% хворих наступило стійке загоєння рани в місці висічення виразки і рецидиву виразки в шлунку та ДПК не спостерігалось.У задовільному стані були виписані 128 (94,8%) хворих з хірургічного відділення, 7 (5,2%) хворих через тяжкий стан та виражену супутню патологію померло.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення й вирішення наукової задачі, що направлена на встановлення особливостей хірургічної тактики у хворих на перфоративну виразку гастродуоденальної зони й здійснена шляхом розробки методики комплексного хірургічного лікування з урахуванням обсягу поширення морфогістологічних змін параульцерозних тканин та спрямована на запобігання розвитку гострої печінкової недостатності на ґрунті перитоніту.

1. При перфорації виразки шлунка та дванадцятипалої кишки спостерігається активація захисних імунних механізмів, що призводять до утворення лімфоїдно-плазмоцитарної інфільтрації, активації великих гранулярних лімфоцитів та тканинних базофілів, дегрануляції нейроендокриноцитів дифузної ентеральної APUD-системи, деструкції та тромбозів мікроциркуляторного русла з крововиливами в навколишні тканини. Ішемічні зміни ведуть до порушення інервації, некрозу всіх шарів стінки шлунка чи ДПК і виникнення перфорації.

2. При перфоративній виразці патологічні процеси також поширюються й на макроскопічно незмінені ділянки паравиразкової зони, і обсяг поширення цих змін залежить від величини параульцерозного інфільтрату: так, якщо він не перевищує 1,5см, то порушення спостерігаються ще на доважені 0,5 см, якщо інфільтрат становить від 2,0 до 3,0 см – довжиною 1,0 см, а якщо більше 3 см, то зміни поширюються до 1,5 см. Також ці зміни виявлено довжиною 0,2-0,5 см і при відсутності інфільтрату, що необхідно враховувати при оперативному втручанні.

3. У хворих на перфоративну виразку настає гіпопротеїнемія та гіпоальбумінемія, спостерігається різке збільшення природних інгібіторів протеаз α1-антитрипсину і α2-макроглобулінів, а в термінальній стадії перитоніту настає їх виснаження. У той же час α1-ліпопротеїни та кислі α1 глікопротеїни зменшуються вдвічі, а при прогресуванні перитоніту зникають. Металоферменти церулоплазмін та трансферин у перші фази перитоніту значно зростають, а в подальшому настає їх виснаження. Різко збільшується кількість фібриногену, що підвищує можливість виникнення ДВЗ-синдрому.

4. При перфорації виразки спостерігається високий вміст Ig G в крупнопористому гелі та у фракціях 27-24 дрібнопористого, що свідчить про активацію аутоімунних реакцій. При розвитку гнійного перитоніту кількість Ig G знижується, що пов'язано з його переміщенням у патологічне вогнище, з наступною фіксацією імунних комплексів на змінених тканинах. Зменшення вмісту Ig G в фракціях 23-21 свідчить про ослаблення імунітету патологічним процесом і операційною травмою. А зменшення кількості Ig А пов'язано з перетворенням його в стінці кишечнику в секреторний Ig А та переміщенням в патологічне вогнище черевної порожнини. Паралельно відбувається підвищення вмісту Ig М.

5. Підвищення рівня амінотрансфераз, аргінази й лактатдегідрогенази в 1,5-2 рази та зменшення вмісту холінестерази (60,33,3 мккат/л) свідчить про дисфункцію гепатоцитів та виникнення їх цитолізу. Збільшення рівня малонового альдегіду (4,6740,23 нмоль/л) та дієнових кон'югат (2,010,06 у.о./в 1 мл) свідчить про посилення перекисного окислення ліпідів, а зниження активності трансферину, карбоангідрази, каталази та підвищення церулоплазміну, а також зменшення вмісту мікроелементів указує на напруженість антиоксидантної системи.

6.Обсяг та метод оперативного втручання при перфоративній виразці залежав від тяжкості стану хворого та наявної супутньої патології. У 81,5% хворих було проведено радикальне або умовнорадикальне хірургічне лікування, у 18,5% проведено зашивання перфоративного отвору. В випадках, коли з різних причин неможливо провести радикальне оперативне лікування методом вибору, який забезпечує стійке загоєння виразки та попередження рецидиву, є висічення виразки в межах здорових тканин, з урахуванням не тільки макроскопічних змін, але й мікроскопічно пошкоджених зон, з наступною "медикаментозною ваготомією".

7. Запропонована методика комплексного хірургічного лікування хворих на перфоративну гастродуоденальну виразку, яка включає відповідне стану хворого оперативне втручання, адекватну дезінтоксикаційну, антибактеріальну, дезагрегантну і противиразкову терапію, раннє енетеральне харчування та вчасну корекцію порушень гепато-біліарної та імунної систем, дозволила досягти видужання 95% хворих та зменшити летальність до 5%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У хворих з перфорацією виразки гастродуоденальної зони, при відсутності розлитого гнійного чи гнійно-фібринозного перитоніту, необхідно проводити висічення перфоративного отвору з паравиразковим інфільтратом у межах макросокпічно незмінених тканин, з виконанням подальшої пілоропластики й при необхідності СПВ. Обсяг висічення макроскопічно неушкоджених тканин, залежно від розміру паравиразкового інфільтрату, повинен становити 0,5 см, при розмірах інфільтрату до 1,5-2,0 см, 1,0 см при інфільтраті від 2,0 до 3,0 см і до 1,5 см – при інфільтраті більше 3 см.

2. Зашивання перфоративного отвору повинно проводитися лише при тяжкому стані хворого, на фоні розлитого гнійного перитоніту та поліорганної дисфункції, з призначенням в післяопераційному періоді сучасної противиразкової терапії.

3. Усім хворим з перфоративною виразкою до, під час та після операції необхідно проводити комплексну, адекватну тяжкості їх стану медикаментозну терапію. Вона повинна полягати в здійсненні адекватної перфузії тканин розчинами глюкози, електролітів, плазми чи плазмозамінних препаратів, інтенсивній антибактеріальній терапії, попередженні синдрому периферійної вазоконстрикції та агрегації форменних елементів крові, ранньому ентеральному харчуванні, запобіганні функціональної непрохідності кишечнику, сучасній противиразковій терапії, відновленні й забезпеченні задовільного функціонування печінки, нирок, серця та легень.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Шевчук А.Г., Федорченко В.М., Гуцуляк А.І. Хірургічна тактика і корекція метаболічних зрушень при проривних гастродуоденальних виразках // Галицький лікарський вісник. - 2002. - Т.9, №3. - С.288-289.

2. Василюк М.Д., Гуцуляк А.І. Порушення білковосинтезуючої функції печінки при перфоративній виразці шлунка та дванадцятипалої кишки // Науковий вісник Ужгородського університету. - 2003. - В.20. - С.170-172.

3. Гуцуляк А.І. Нейроваскулярні розлади у паравиразкових інфільтратах та засоби радикального хірургічного лікування при проривних виразках гастродуоденальної зони // Галицький лікарський вісник. - 2004. - Т.11, №3. - С.29-32.

Loading...

 
 

Цікаве