WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Показання та протипоказання до виконання прицільної резекції ішемізованого сегмента шлунка в хірургічному лікуванні виразкової хвороби – прогнозування - Реферат

Показання та протипоказання до виконання прицільної резекції ішемізованого сегмента шлунка в хірургічному лікуванні виразкової хвороби – прогнозування - Реферат

Висота ендотеліоцитів у названих судинах досягала (6,640,21) мкм, що перевищувало аналогічну контрольну величину на 15,6 %. Ядра ендотеліоцитів при цьому виявилися збільшеними на 29,6 %, а ядерно-цитоплазматичні відношення – на 32,6 %. Відносний об'єм пошкоджених ендотеліоцитів при цьому збільшився з (1,880,09) до (36,101,80) %, тобто у 19,2 раза.

При важкій дисплазії змінювались локальні імунні реакції. Так, у слизовій оболонці малої кривизни шлунка число плазматичних клітин з Ig A зменшувалося з (213,904,20) до (172,304,20) з достовірною різницею (Р<0,001), число імуноцитів з Ig M збільшилося з (106,802,10) до (260,505,40), тобто у 2,4 раза. Аналіз змін кількості плазматичних клітин з Ig G показав, що вони також змінювалися. Якщо в контрольній групі спостережень число плазмоцидів з Ig G на 1 мм2 СОШ складало (53,601,80), то при дисплазії важкого ступеня – (192,603,60). Кількість плазматичних клітин з Ig E на одиницю площі СО ураженого шлунка при важкій дисплазії також зростала. При цьому в умовах помірної дисплазії кількість вказаних клітин зросла у 3,2 раза, а при важкій дисплазії – у 6,9 раза. Навпроти, концентрація SIg A у досліджуваних умовах патології зменшилася. Так, у контрольній групі спостережень вказаний показник дорівнював (0,6740,015) г/л, а при важкій дисплазії – (0,4300,012) г/л.

Дослідження моторно-евакуаторної функції виконане у 45 хворих (чоловіків 37, жінок – 8) на виразкову хворобу шлунка (ВХШ) до операції із врахуванням локалізації виразкового дефекту та у 14 здорових осіб контрольної групи. При виразковій локалізації в субкардіальному відділі та середній третині малої кривизни тіла шлунка характерне зниження тонусу та ритму шлункових скорочень, при виразках нижньої третини навпаки, спостерігається посилення рухової активності шлунка з більшою часткою гіперкінетичного типу моторної функції шлунка.

З 11 обстежених із субкардіальною виразкою у 4-х (36,4 %) хворих моторна активність була нормального типу, у 6-ти (54,5 %) гіпокінетичного та у 1-го (9,1 %) виявлена акінезія. ДГР зустрічався у 72,7 % усіх хворих, що у 2,5 раза частіше, ніж у здорових осіб. При цьому знижується скоротлива та евакуаторна здатність ДПК, що призводить до дуоденального стазу та застою шлункового вмісту. При виразках середньої третини з 21 обстеженого у 13 (61,9 %) хворих моторна активність була гіпокінетичного типу, у 1-го (4,8 %) – акінезія і лише у 5-ти хворих (23,8 %) мала нормальний та у 2-х (9,5 %)– гіперкінетичний тип евакуації. Явища дуоденостазу виявлено у 5 хворих, з яких у 2-х з поєднаними виразками субкардіального та препілоричного відділів й середньої третини та субкардіального відділу діагностовано акінезію та в 3-х - гіпокінетичний тип моторної активності. Амплітуда скорочень була низькою і коливалася від 15,5 до 22,2 % а частота перистальтичних хвиль була не вищою 1 - 2 за хвилину із наявністю періодів повної їх відсутності. Ендоскопічно це проявлялося застоєм вмісту в шлунку, ознаками ДГР, супутнього рефлюкс-гастриту та низькими показниками ЛК в слизовій оболонці шлунка.

Секреторну функцію, враховуючи виразкову локалізацію, визначали 48 пацієнтам (40 чоловіків та 8 жінок) до операції. При локалізації виразкового дефекту в нижній третині тіла шлунка (13 хворих) гіперацидність виражена виявлена у 6 (46,1 %) випадках, гіперацидність помірна - в 5 (38,5 %), нормоацидність мінімальна - у 1 (7,7 %) та гіпоацидність виражена тотальна - у 1 (7,7 %). У хворих на виразку середньої третини (22 дослідження) гіперацидність виражена зустрічалася в 5 (22,7 %) випадках, гіперацидність помірна - в 11 (50,0 %), нормоацидність – у 4 (18,2 %), гіпоацидність помірна - у 2 (9,1 %). При субкардіальних виразках гіперацидність виражена була у 2 (15,4 %) пацієнтів, гіперацидність помірна – в 2 (15,4 %), нормоацидність – у 3 (23,1 %), гіпоацидність помірна - у 2 (15,4 %), гіпоацидність виражена – у 4 (30,7 %).

Проведеними дослідженнями доказано, що у хворих з виразками шлунка І типу спостерігається різке зниження на 39,9 % (р<0,001) швидкості ЛК в слизовій оболонці тіла шлунка, порівняно з фізіологічною нормою. Виконання у цієї категорії хворих обширних, травматичних за об'ємом високих резекцій шлунка супроводжується зниженням швидкості кровобігу ще на 32 %, порівняно з доопераційними величинами.

В цьому плані, прицільна сегментарна резекція ішемізованого сегмента шлунка, що включає видалення виразкового субстрату і виразкової інфільтрації в межах 3 см проксимальніше та дистальніше від виразки, з точки зору збереження іннервованого і васкуляризованого шлунка, є найбільш фізіологічною операцією.

Нами розроблено показання до органощадної прицільної резекції ішемізованого сегмента шлунка за Л.Я. Ковальчуком (табл. 1).

Таблиця 1

Показання до прицільної резекції ішемізованого сегмента шлунка у хворих з шлунковою виразкою І типу

Показання

Характер операції

Характер захворювання

абсолютні

Невідкладна

- кривавлячі виразки шлунка

прямі

Планова

- виразка шлунка, ускладнена пенетрацією

без втягнення n.Latarget;

- виразка шлунка з кровотечею в анамнезі;

- рецидив виразки шлунка після

перенесеного ушивання перфоративного

отвору виразки шлунка

Доопераційними та інтраопераційними умовами до виконання ПРІСШ є: відсутність дисплазії або наявність помірно вираженої дисплазії, локалізація виразки на передній або задній стінці шлунка, відсутність пенетрації виразки шлунка з боку малої кривизни в елементи малого сальника і n. Latarget, експрес-біопсія доброякісна, відсутність хронічної дуоденальної непрохідності (ХДН), наявність ХДН І – ІІ ст., збережений ЛК до 30 % в межах фізіологічної норми ділянки великої кривизни тіла шлунка, відсутність рубцево-виразкових змін дванадцятипалої кишки, гіперкінетичний чи нормальний тип моторики шлунка.

Доопераційними та інтраопераційними протипоказаннями є: експрес-біопсія несприятлива, хронічна ДН ІІІ ст., виразковий інфільтрат переходить на n.Latarget, важка дисплазія виразкової інфільтрації, ЛК нижче 30 % від фізіологічної норми з боку великої кривизни, рубцево-виразкові зміни дванадцятипалої кишки, гіпо- чи акінетичний тип моторики шлунка.

Рис 1. Прицільна резекція ішемізованого сегмента шлунка за Л.Я. Ковальчуком

Проведений порівняльний аналіз ранніх результатів різних типів операцій у хворих на шлункову виразку показав, що частота післяопераційних ускладнень після органощадної прицільної резекції ішемізованого сегмента шлунка складає 8,6 %, тоді як після резекцій 2/3 шлунка за Більротом-і і Більротом-ІІ – відповідно 22,8 % і 45,7 %. Серед прямих післяопераційних ускладнень порушення евакуації із шлунка за типом післяопераційного гастростазу спостерігали після ПРІСШ з СПВ у 3,4 % пацієнтів. У 12,3 % пацієнтів прямі післяопераційні ускладнення відмічено після резекцій шлунка за Більротом-І і у 21,1 % - після резекції шлунка за Більротом-ІІ.

У всіх обстежених спостерігали зниження швидкості ЛК в слизовій кукси шлунка, порівняно з доопераційним рівнем. Так, після ПРІСШ через 10-12 днів після операції швидкість кровобігу в СО по великій кривизні дистального відділу кукси шлунка була на 17,2 % менша (Р<0,001) від доопераційного рівня й становила (30,951,18) мл/хв ∙ 100 г. Після резекційних методів Більрота, порівняно з показниками швидкості ЛК після резекції ішемізованого сегмента шлунка в поєднанні з СПВ, відмітили зниження середніх показників ЛК слизової оболонки тіла шлунка на 26,3 % (Р>0,001) після резекції за Більротом-І та достовірне зниження на 35,1 % (Р<0,001) – після резекції за Більротом-ІІ. Вищі значення ЛК після вказаного органощадного методу можна пояснити тим, що після ПРІСШ з СПВ забирається зона з найбільш низькими показниками шлункового кровобігу (ішемічна зона), при цьому зберігається більша частина тіла шлунка.

У 15 хворих, які оперовані методом СПВ + ПРІСШ, у перші тижні після операції спостерігали незначне порушення МЕФ шлунка, що проявлялося зниженням частоти перистальтичних хвиль на 17,2 % і становило (2,40,1) за хв. Амплітуда у 1,62 раза нижча, порівняно із здоровими людьми. Евакуація суміші мала порційний нормальний у 66,7 % оперованих та уповільнений характер - у 33,3 %. Т1/2 становив (19,60,6) хв та був достовірно вищий (Р<0,001), порівняно із контрольною величиною. Разом з тим, він зменшився на 9,25 % відносно даних до операції, що говорить про покращення евакуаторної спроможності шлунка. Лише у 6 осіб відмічали ознаки ДГР. Значні відмінності МЕФ спостерігали у пацієнтів, яким була виконана резекція за Більротом-І (12) та Більротом-ІІ (14). Ендоскопічно виявляли ДГР у 91,6 % обстежуваних після Більрот-І, єюногастральний рефлюкс – у 100 % оперованих за Більротом-ІІ. Сонографічно градієнт скоротливості ВВкШ на 55,3 % (Б-І) й на 56,4 % (Б-ІІ) знижений, порівняно з контролем та, відповідно, у 1,54 й у 1,58 раза порівняно з ПРІС. Частота перистальтичних хвиль становила (2,10,1) та (1,90,1) за хвилину, що, відповідно, на 27,6 % та 34,5 % було нижчим від даних, отриманих у контрольної групи і на 12,5 % та 20,8 % порівняно з ПРІСШ.

Досліджуючи віддалені результати, слід відмітити, що середня швидкість ЛК в ділянці великої кривизни тіла шлунка після СПВ з ПРІСШ за період 1-5 років зросла на 8,56 % вище раннього післяопераційного, залишаючись на 10,11 % (Р<0,05) нижче доопераційного, й становила (33,61,09) мл/хв ∙ 100 г. У пацієнтів, обстежених в періоді 6-18 років, зберігається тенденція до подальшого відновлення ЛК в тілі шлунка, який на 13,45 % (Р<0,01) зріс вище показника до операції, а саме – від (37,380,93) до (42,410,99) мл/хв ∙ 100 г. Тенденція до відновлення показників кровобігу після резекції ішемізованого сегмента в поєднанні з СПВ та урівноваження їх до фізіологічної норми є надзвичайно важливою, оскільки саме вона вказує на ефективність та виправданість цього методу оперативного лікування при виразковій хворобі шлунка.

Дослідження мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) за допомогою рентгенівської денситометрії показали, що після хірургічного лікування шлунка в віддалені терміни виникають глибокі порушення мінерального обміну, що проявляється кількісними змінами біохімічних маркерів кісткового обміну та зменшенням маси кістки і свідчить про демінералізацію кісткової тканини. Вивчаючи вплив саме методу виконаного оперативного лікування у 138 післяопераційних хворих на розвиток кісткового дефіциту, ми виявили, що кількість пацієнтів із зниженням МЩКТ після резекцій за методами Більрота зростає, порівняно з СПВ+ПРІСШ. Частка остеопеній після Більрот-І на 11,8 % вища, порівняно з такою після СПВ з ПРІСШ, а після Більрот-ІІ лише на 1,7 %, із зростанням частоти остеопорозу після Більрот-І на 13,1% та на 39,7% після Більрот-ІІ, порівняно з першою групою. Отже, той чи інший вид хірургічного лікування призводить до прогресування дегенеративно-дистрофічних змін в кістковій тканині та прямо залежить від вибраного методу (якщо частка пацієнтів з нормальною МЩКТ після ПРІСШ становить 63,6 %, то після Більрот-І вже 38,8 %, а після Більрот-ІІ лише 22,2 %). На фоні розвитку вторинного остеопорозу, що фактично є супутнім ускладненням післяопераційного періоду, виникають переломи кісток, які призводять до інвалідності та значної втрати працездатності у цієї категорії хворих та зустрічаються у 9,1 % - після ПРІСШ, у 12,2 % - після Більрот-І та у 17,8 % пацієнтів після Більрот-ІІ. Вивчаючи ЛК в осіб з різним станом кісткового обміну після ПРІСШ відмічено його зниження у пацієнтів з остеопенією на 4,1 % та з остеопорозом на 7,4 %, порівняно з показником ЛК осіб з нормальною МЩКТ. Після Більрот І відмічено зниження на 7,3 % (Р<0,05) показників ЛК у пацієнтів з остеопенією та на 18,5 % (Р<0,001) у хворих з остеопорозом порівняно з нормальною МЩКТ. У пацієнтів, оперованих другим методом Більрота, остеопенію супроводжує зниження ЛК на 4,8 %, а остеопороз – на 12,6 % відносно аналогічних даних осіб з нормальною МЩКТ. Таким чином, на фоні зниженого кровобігу в початковому відділі тонкого кишечника, який супроводжує післярезекційні стани, процес абсорбції мікроелементів Са та Р в ньому знижений, що може бути одним із аліментарних факторів в етіології розвитку вторинного післярезекційного остеопорозу.

Оцінку віддалених результатів (табл. 2) операції у післяопераційному періоді слід проводити за класифікацією Visick (1945).

Loading...

 
 

Цікаве