WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Показання та протипоказання до виконання прицільної резекції ішемізованого сегмента шлунка в хірургічному лікуванні виразкової хвороби – прогнозування - Реферат

Показання та протипоказання до виконання прицільної резекції ішемізованого сегмента шлунка в хірургічному лікуванні виразкової хвороби – прогнозування - Реферат

Ендоскопічне дослідження проводили всім хворим натще, як до операції, так і в післяопераційному періоді в терміні від 1 до 18 років. Виконували обстеження за загальноприйнятою методикою згідно з рекомендаціями Асоціації ендоскопістів України за допомогою відеоендоскопічної системи „ Fujinon", що дає змогу проводити ретельний огляд слизової оболонки стравоходу, шлунка, дванадцятипалої та відвідної кишки, зображення яких виводиться на відеомонітор. В ранньому та віддаленому післяопераційному періоді ендоскопічне дослідження проводили з метою оцінки ефективності проведеної операції, контролю стану слизової оболонки шлунка та проведення гастробіопсій для вивчення імуноморфологічних змін у різні строки після операції.

Вивчаючи особливості структурних змін у стінці шлунка при виразковому процесі та після хірургічного лікування, застосовували гістологічні, гістохімічні, морфометричні та імуноморфологічні методи дослідження. Матеріал отримували під час ендоскопічного дослідження з біопсією та після висічення ділянок стінки шлунка. Для морфологічного дослідження вирізані шматочки стінки шлунка фіксували в 10 % нейтральному розчині формаліну, рідинах Карнуа, Ценкера, 96° етиловому спирті, і після відповідного зневоднення в спиртах ущільнювали в парафін. Мікротомні зрізи фарбували гематоксиліном та еозином, пікрофусцином за Ван-Гізоном, Маллорі, Вейгертом.

Морфометричними методами визначали товщину слизової оболонки, підслизової основи, м′язової та серозної оболонок стінки шлунка, відносні об′єми епітеліоцитів, капілярів, пошкоджених епітеліоцитів, висоту покривних епітеліоцитів, діаметр їхніх ядер. Вираховували також слизово-підслизовий (ІСП) і підслизово-м′язовий (ІМП) індекси та капілярно-епітеліальні і ядерно-цитоплазматичні відношення.

Кількісну морфологічну оцінку артерій середнього (діаметр 51 - 125 мкм) та дрібного калібру (діаметр 25-50 мкм) проводили за С.В. Шормановим. При цьому визначали зовнішній діаметр артерій (ДЗ), діаметр просвіту (ДВ), товщину медії (ТМ), висоту ендотеліоцитів (ВЕ), діаметр ядер ендотеліоцитів (ДЯЕ), ядерно-цитоплазматичні відношення в цих клітинах (ЯЦВЕ) та відносний об'єм пошкоджених ендотеліоцитів (ВОПЕ).

При оцінці стану локальних імунних реакцій вивчали активність функціонування плазматичних клітин-продуцентів імуноглобулінів A, М, G та Е за допомогою методу імунофлюоресценції. При цьому мікротомні зрізи стінки шлунка обробляли моноспецифічними сироватками проти Ig А, Ig M, Ig G, Ig E, кон′югованими з ізоціанатом флюоресцеїну, застосовуючи прямий метод Кунса з відповідними контролями. Зрізи вивчали за допомогою люмінесцентного мікроскопа „Люман Р-8". В люмінесцентному світлі підраховували плазматичні клітини на 1 мм2 слизової оболонки, що давали специфічне світіння. Визначення концентрації секреторного імуноглобуліну А (SIgA) проводили методом радіальної імунодифузії в агарі за допомогою специфічної сироватки проти SIgA. Матеріал отримували, взявши біопсію слизової на віддалі 10 мм від краю виразки в доопераційному, та від краю анастомозу в післяопераційному періодах.

Кількісну оцінку мінеральної щільності кісткової тканини проводили за методом рентгенівської денситометрії. Використовували кістковий денситометр DРХ-А виробництва "Lunar corporation" (США) № 2589. Визначали ступінь мінералізації за принципом подвійної рентгенівської абсорбціометрії.

Визначення рівнів кальцію, фосфору та активності лужної фосфатази в сироватці крові проводили за допомогою біохімічного аналізатора Screen Master plus, з використанням тест-системи „Біо-Ла-Тест" in vitro diagnosticum фірми „PLIVA – Lachema а.s." Республіки Чехія. Матеріалом є венозна кров пацієнта, взята в ранковий час з ліктьової вени.

Одержані дані статистично обробляли методом варіаційної статистики за допомогою комп'ютера. Вираховували середню арифметичну величину (М) та середньоквадратичне відхилення (m). Достовірною вважали імовірність помилки менше 5 % (р < 0,05), різницю між цифровими величинами визначали за Стьюдентом. Дані досліджень накопичували у базі даних та обробляли статистично в програмах "Exel - 97" (Microsoft Office XP 2000, США).

Результати дослідження та їх обговорення.

Вивчення швидкості локального кровобігу слизової оболонки шлунка у 43 хворих з різною локалізацією шлункових виразок показало, що у хворих з локалізацією виразки в субкардіальному відділі шлунка в зоні запальної інфільтрації, наближеної до малої кривизни, показники локального кровобігу (ЛК) були знижені у всіх хворих й коливались в межах 12,8 – 22,7 мл/хв ∙ 100 г. Найнижчі показники швидкості ЛК спостерігали у хворих з виразковою хворобою та супутнім атрофічним гастритом. Середня величина становила (16,260,78) мл/хв ∙ 100 г, що на 54,69 % (Р<0,001) нижче контрольних цифр. Разом з тим, знижені також показники в зонах, які межують з виразкою, а саме: в середній третині - на 14,08 % (Р<0,01), в нижній третині - на 5,37 % (Р>0,05). При виразках середньої третини тіла шлунка коливання ЛК в зоні виразкової інфільтрації становило 13,1 – 27,6 мл/хв ∙ 100 г з середнім показником (19,050,51) мл/хв ∙ 100 г. Швидкість кровобігу в даній ділянці на 49,1 % (Р<0,001) нижча контрольних значень; в сусідніх зонах – на 7,63 % в субкардії та на 8,88 % - у нижній третині шлунка (Р<0,05 для обох значень). На 44,23 % (Р<0,001) щодо контролю знижений ЛК в зоні виразкової інфільтрації виразок нижньої третини тіла шлунка. У хворих з даною виразковою локалізацією ЛК коливався від 16,7 до 27,3 мл/хв ∙ 100 г та був знижений у всій групі, середній показник становив (21,580,94) мл/хв ∙ 100 г. В сусідніх середній третині та субкардії кровобіг також знижений, відповідно на 8,12 % та 4,56 % з вірогідною різницею лише в середній третині (Р<0,05). Поряд з тим, стверджено достовірну різницю між показниками швидкості ЛК слизової оболонки в зоні інфільтрації виразки при різній її локалізації. Так, ЛК слизової оболонки у хворих із субкардіальними виразками був на 14,64 % (Р<0,01) нижчим, порівняно з виразками середньої третини, та на 24,65 % (Р<0,001) нижчим порівняно з виразками нижньої третини тіла шлунка. Відповідно, на 11,72 % відмічено зниження середнього показника ЛК слизової оболонки у хворих з локалізацією виразки в середній третині тіла шлунка, порівняно з хворими, в яких виразка локалізувалася в нижній третині (Р<0,05). Таким чином, при всіх трьох варіантах локалізації виразок шлунка відмічається значне зниження ЛК в ділянці їх локалізації з найінтенсивними показниками цього зниження в субкардіальному відділі та середній третині тіла шлунка зі сторони малої кривизни, що і обумовлює найбільшу частоту локалізацій виразок шлунка І типу.

Комплексом морфологічних, імуноморфологічних, морфометричних, імуногістохімічних методів досліджено 62 стінки шлунка малої кривизни, з яких 14 стінок неураженого шлунка (контроль), та 48 – з виразковою хворобою (13 з яких субкардіального відділу, 22 – середньої та 13 - нижньої третин). Серед 48-ми обстежених хворих у 5-ти в слизовій оболонці шлунка не виявлено диспластичних змін. У 30-ти - спостерігалась помірно виражена дисплазія, у 13-ти – важка дисплазія.

Коливання ЛК у хворих з відсутністю дисплазії знаходяться в межах 23,2 - 27,6 мл/хв ∙ 100 г з середнім значенням (25,200,94) мл/хв ∙ 100 г. При помірній дисплазії середня величина ЛК становить (19,570,41) мл/хв ∙ 100 г та статистично достовірно (Р<0,001) відрізняється від цифрової величини у хворих без диспластичних змін епітелію слизової оболонки шлунка (СОШ). Коливання ЛК в цій групі становить 16,5 - 23,9 мл/хв ∙ 100 г. В тих хворих, в яких виявлено важку дисплазію, ЛК знаходився на найнижчому рівні, включаючи осіб з критичним рівнем життєздатності органа. Коливання становило 12,8 – 16,1 мл/хв ∙ 100 г з середнім значенням (14,590,33) мл/хв ∙ 100 г. Дана цифрова величина є статистично достовірною (Р<0,001) відносно такої при помірній дисплазії. Вказані зміни ЛК СОШ при різних локалізаціях ускладнених шлункових виразок в умовах дисплазії пов'язуємо із змінами структурної організації шлункових артерій, що підтверджується морфологічно.

В умовах важкої дисплазії морфометрично встановлено виражену структурну перебудову артерій шлунка середнього та дрібного калібрів. Зовнішній діаметр артерій середнього калібру неураженого шлунка складав (78,802,40) мкм, а при досліджуваному патологічному стані він досягав (82,603,30) мкм, тобто збільшився на 4,8 %. Внутрішній діаметр цих судин у досліджуваних патологічних умовах зменшувався з (49,101,20) до (44,201,20) мкм, тобто на 10 % з достовірною різницею (Р<0,05). Індекс Вогенворта в даних патологічних умовах також збільшувався з (257,606,60) до (349,207,50) %. Висота ендотеліоцитів артерій середнього калібру у досліджуваній групі спостережень зросла на 12,3 %, а їхніх ядер – на 15,1 %. Показник ядерно – цитоплазматичних відношень збільшився з (0,2720,006) до (0,2930,007), тобто на 7,7 % з достовірною різницею (Р<0,05). Відносний об'єм уражених ендотеліоцитів артерій середнього калібру при вказаних патологічних умовах зріс з (1,830,06) до (18,800,51), тобто у 10,3 раза.

Морфометричними дослідженнями встановлено, що структурна перебудова артерій дрібного калібру при важкій дисплазії була більш вираженою порівняно з судинами середнього калібру. Так, зовнішній діаметр артерій шлунка дрібного калібру контрольних спостережень дорівнював (36,001,20) мкм, а при важкій дисплазії – (41,101,80) мкм. Внутрішній діаметр цих судин у даних патологічних умовах зменшувався з (21,520,63) до (14,800,42) мкм, тобто на 31,2 %. Встановлене звуження просвіту вказаних судин суттєво зменшувало їхню пропускну здатність. Товщина медії артерій ураженого шлунка у досліджуваних патологічних умовах збільшилася майже на 17,0 %. Істотно змінився при цьому індекс Вогенворта. Так, в 1-й групі спостережень він досягав (279,808,10) %, в 2-й – зріс у 1,4 раза, а в 3-й – у 2,76 раза.

Loading...

 
 

Цікаве