WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Ініціація, посилення та перенос протипухлинних імунних реакцій при злоякісних новоутвореннях (експериментальне та клініко-імунологічне дослідження) (а - Реферат

Ініціація, посилення та перенос протипухлинних імунних реакцій при злоякісних новоутвореннях (експериментальне та клініко-імунологічне дослідження) (а - Реферат

Вперше розроблена диференційована доопераційна підготовка хворих зі стенозами БЦА та супутньою ІХС та критерії її адекватності. Вперше розроблені покази до різних видів реконструктивних операцій залежно від ступеня цереброваскулярної реактивності. Розроблені критерії оцінки безпосередніх та віддалених результатів після операції на БЦА. Вивчені результати хірургічного лікування хворих зі стенозами БЦА та супутньою ІХС залежно від доопераційних даних, доопераційної підготовки та методики хірургічного втручання. Визначені фактори ризику розвитку післяопераційних ускладнень.

Практичне значення роботи

Обґрунтовано значущість показників стану церебральної гемодинаміки в хворих з стенозами БЦА за даними ультразвукової допплерографії, дуплексного сканування, артеріографії та визначення ЦВР при транскраніальній допплерографії для визначення показань та методу хірургічного лікування.

Розроблені покази до оперативного втручання на БЦА з приводу ХНМК:

1) хворим із симптомами ХНМК ІІ—ІV ступенів та стенозом однієї БЦА 75 % і більше (таких хворих виявлено 66,8 %); множинним ураженням екстракраніальних артерій при сумарному стенозі більше 45 % (33,2 % хворих); 2) хворим із будь-якою стадією ХНМК при стенозі атеросклеротичною бляшкою більше 50 % з її виразкуванням, тромбозом чи кальцинозом (31,2 %). Удосконалені відомі та запропоновано нові методи реконструктивних операцій на брахіоцефальних судинах для лікування ХНМК. Визначені покази до нових методів операцій на БЦА та обґрунтоване їх застосування.

Розроблено схему медикаментозної підготовки хворих з поєднаним атеросклерозом брахіоцефальних та коронарних артерій до операції на БЦА з урахуванням клінічної характеристики ішемічної хвороби серця. Визначені особливості ведення хворих зі стенозами БЦА та супутньою ІХС до та після операції. Розроблені методи діагностики та лікування стенозуючих уражень БЦА атеросклеротичного генезу у хворих із супутньою ІХС впроваджені в роботу у відділенні серцево-судинної хірургії ЦМКЛ м. Києва, у відділенні хірургії судин Інституту хірургії та трансплантології АМН України, у відділенні серцево-судинної хірургії Запорізької обласної клінічної лікарні, у відділенні хірургії судин Донецького НДІ невідкладної та відновлювальної хірургії.

Особистий внесок здобувача

Дисертаційна робота виконана на кафедрі госпітальної хірургії № 2 з курсом грудної і судинної хірургії Національного медичного університету

ім. О. О. Богомольця. Операції виконані у відділенні серцево-судинної хірургії Центральної клінічної міської лікарні м. Києва. Автор дослідження взяв участь у 100% операцій, з них першим асистентом – у 30 %, самостійно виконав—70 %.

Добір, обстеження пацієнтів у до- і післяопераційному періодах, статистична обробка результатів дослідження, оформлення висновків, обґрунтування новизни і практичної значущості виконані дисертантом. Ілюстрації та таблиці, використані у роботі, виконані автором. Опубліковано 26 наукових праць. Особистий внесок дисертанта в роботах, виконаних у співавторстві,-- від 60 до

95 %.

Апробація результатів дослідження

Основні положення дисертації повідомлені й обговорені на Восьмій, Дев'ятій, Десятій та Одинадцятій наукових конференціях Асоціації серцево-судинних хірургів України, м. Київ, 2000, 2001, 2002, 2003 р., "Актуальні питання ангіології", присвяченої 30-річчю клініки судинної хірургії у Львові, 2000 р.; на VІ з'їзді гематологів та трансфузіологів України, 2001 р., м. Київ; на Всеукраїнській конференції з міжнародною участю "Актуальні проблеми відновлювальної хірургії", Запоріжжя, 2001 р.; на II Російській конференції молодих вчених, Москва, 2001 р.; на міжнародному симпозіумі „Гемостаз – проблеми та перспективи", 2002 р.; на XX з'їзді хірургів України, Тернопіль, 2002р., на конференції „Нові технології в хірургії", Київ, 2002 р.

Публікації

За матеріалами даної роботи опубліковано 26 наукових праць у спеціалізованих виданнях, затверджених ВАК.

Обсяг і структура роботи

Дисертація викладена на 180 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, шести розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. У дисертаційній роботі є 45 таблиць. Текст ілюстрований 24 малюнками і фотографіями. Список використаної літератури включає 323 джерела.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика та методи дослідження

У роботі представлений аналіз результатів обстеження і лікування 205 хворих з атеросклеротичними оклюзійно-стенотичними ураженнями брахіоцефальних артерій, що були прооперовані з цього приводу у відділенні серцево-судинної хірургії Центральної клінічної лікарні м. Києва. Середній вік хворих складав

65,5 12 років і був у межах від 48 до 76 років. Чоловіків було 142 (69,3 %), жінок – 63 (30,7 %). Середній вік у 1-й групі складав 67,9 8,3 роки, у другій 63 15,7 років.

Із 205 у 135 (65,9 %) хворих була діагностована нами чи раніше ІХС на основі характерної клініки стенокардії, перенесеного інфаркту міокарда, даних ЕКГ у спокої, навантажувальних тестів та у частини хворих після коронаровентрикулографії. Ці хворі склали групу вивчення (1 група). Контрольну групу склали хворі з ізольованим ураженням брахіоцефальних артерій (2 група) – 70 пацієнтів.

Нами був уперше розроблений наступний алгоритм виявлення й обстеження хворих з оклюзійно-стенотичними ураженнями БЦА (патент України № 69370 А).

1 ЕТАП. Клінічний скринінг хворих зі стенозом екстракраніальних артерій.

Ознаки можливого ураження екстракраніальних артерій.

        1. Скарги: запаморочення, головокружіння, порушення зору, розлади памті , тимчасова втрата свідомості, тимчасова втрата рівноваги та координації, пульсуючий шум у вухах.

        1. Симптоми: аускультативні шуми в проекції артерій шиї, посилена пульсація в місцях екстра-інтракраніальних анастомозів, геміпарези кортикального генезу, анізокорія, моторна афазія, гемігіпестезія.

        2. Наявність в анамнезі: ТІА, ІІ, дисциркуляторної енцефалопатії, тромбозів артерій сітківки, ретинопатії.

        1. 2 ЕТАП. Ультразвукове обстеження екстракраніальних артерій.

Ознаки стенозуючого ураження екстракраніальних артерій:

При допплерографії: зміни фонових характеристик кровотока

При ДСА : наявність стенозу ВСА чи/або ХА, візуалізація атеросклеротичної бляшки.

3 ЕТАП. Інші інструментальні дослідження.

Усім хворим із веріфікованим стенозом екстракраніальних артерій: ТКДГ з визначенням ЦВР, ЕКГ, тредміл, Ехо КГ.

По показах: АГ, гастроскопія, КТ чи МРТ головного мозку, КВГ.

Результати досліджень та їх обговорення

Найбільш значну групу склали хворі з перенесеними ТІА – 102 (49,7 %), прогресуюча дисциркуляторна енцефалопатія зустрічалась у 48 (23,5%), наслідки ішемічного інсульту з різними ступенями залишкового неврологічного дефіциту виявлені у 40 (19,5 %) хворих, а відсутність клінічних симптомів тільки у 15

(7,3 %) хворих. Не виявлено суттєвої різниці між частотою супутньої патології

у 2 групах. Локалізація уражень екстракраніальних артерій ГМ за даними досліджень була такою: ВСА – 145 пацієнтів (70,7 %), хребцеві артерії (ХА) – 20 (9,8 %), ЗСА з переходом на ВСА – 40 (19,5 %). Однобічний стеноз екстракраніальних артерій був у 137 (66,8 %), двобічний стеноз – у 68 (33,2 %) хворих. Поєднання ураження екстра- та інтракраніальних артерій ГМ зустрічалося лише у 21 (10,2 %) хворих. Гемодинамічно значущий однобічний стеноз був у 102 (75,6 %) хворих першої групи й у 65 (92,9 %) у пацієнтів другої групи, контралатеральний стеноз виявлявся в 96 (71,1 %) і 21 (30,0 %) відповідно

(р < 0,05). У пацієнтів із супутньою ІХС частіше зустрічалося двобічне та мультифокальне ураження, ніж у хворих з ізольованим стенозом БЦА, що говорить про більш тяжкий перебіг ХНМК у хворих на ІХС. Достовірні зміни допплерівських показників кровотоку по ВСА виявлено при стенозі цих артерій 75% і більше, що говорить про те, що ці ступені стенозу артерії можна вважати гемодинамічно значущими для головного мозку. При ТКДГ виявлено, що ЛШК по СМА достовірно зменшується у хворих з ІІ-ІV стадією ХНМК, а чим більше стадія ХНМК тим менше ЛШК і більше відсоток асиметрії кровотоку по СМА. Достовірні зміни показників кровотоку по ХА виявлено при стенозі цих артерій 75% і більше, що говорить про те, що ці ступені стенозу артерії можна вважати гемодинамічно значущими для головного мозку. За ступенем ЦВР розподіл хворих був наступним: високий - у 25-и (12,2%) хворих, середній -- у 95-х (46,3%) хворих, низький -- у 50 (24,4%), критичний -- у 35 (17,1%). При І стадії ХНМК всі хворі мали високий ЦВР, при ІІ стадії – ЦВР був переважно середнього ступеню (80,4%) , при ІІІ стадії у більшості випадків (72,9%) ЦВР був низьким, а у хворих із IV стадією -переважав (87,5%) критичний ступінь ЦВР. Ембологенні бляшки зустрічались у хворих із будь-якою стадією ХНМК (у 31,2%) і характеристика бляшки не мала залежності від стадії ХНМК, але серед хворих із безсимптомною стадією ХНМК виявлено більший відсоток ембологенних бляшок. У 98% випадків данні АГ, щодо локалізації та ступеню стенозу, підтверджували данні ДСА.

Середня толерантність до фізичного навантаження склала 59,84,9 Вт. Розподіл хворих по толерантності до фізичного навантаження був наступний: високий – (>100 Вт) – 12 (10,7%), середній (50-100 Вт) —66 (58,9%), низький (<50 Вт)— 34 (30,4%). Згідно даних коронарографії в 28 хворих виявився стеноз більше 30% 1-ї коронарної артерії (КА), у 4-х- 2-х КА і в 2-х – 3-х КА.

Оперативне втручання показано: 1) хворим із симптомами ХНМК ІІ- ІV ст. та стенозом однієї БЦА 75% -100% (таких хворих виявлено 66,8%); множинним ураженням екстракраніальних артерій (33,2% хворих); 2) хворим із будь-якою стадією ХНМК при наявності виразкування, тромбозу чи кальцинозу атеросклеротичної бляшки (31,2%). При стенозах ХА вважали показаним оперативне лікування симптомним хворим, стійким до медикаментозного лікування, із гемодинамічно значущим ураженням ХА. Нами розроблена диференційована тактика виконання операції КЕ в залежності від поширеності атеросклеротичної бляшки з біфуркації ОСА в просвіт ВСА, діаметра останньої. Комбінація стенозу і кінкінга ВСА, що виявлена в 7 (3,8%) хворих, є показанням до одномоментної й гемодинамічно адекватної хірургічної корекції, метод якої був нами розроблений. Серед хворих із поєднаною патологією частіше ніж у хворих без супутньої ІХС виникає необхідність у інтраопераційних додаткових методах церебропротекції в зв'язку з низьким ЦВР.

Loading...

 
 

Цікаве