WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

ГоловнаРізне → Обгрунтування нового методу формування антирефлюксного ілеотрансверзоанастомозу після правобічної геміколектомії (клініко-експериментальне дослідження - Реферат

Обгрунтування нового методу формування антирефлюксного ілеотрансверзоанастомозу після правобічної геміколектомії (клініко-експериментальне дослідження - Реферат

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено інформаційно-патентний пошук та аналіз літературних джерел, результати якого свідчать про відсутність аналогів наукових розробок. Самостійно здійснено відбір пацієнтів і практично здорових осіб, їх комплексне обстеження та дослідження в обсязі оригінальної запропонованої методики. Особисто проведено аналіз одержаних результатів та їх статистичну обробку. Самостійно сформульовано основні положення, висновки та практичні рекомендації, підготовлено матеріали для публікацій. Основні публікації за темою дисертації носять оригінальний характер.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи представлено на науково-практичній конференції молодих вчених „Від фундаментальних досліджень до прогресу в терапії" (Харків, 2003); 78-ій підсумковій науковій конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю (Чернівці, 2004); Всеукраїнській науково-практичній конференції „Терапевтичні читання пам'яті академіка Л.Т.Малої" (Харків, 2004); міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених „Вчені майбутнього" (Одеса, 2004); Всеукраїнській науково-практичній конференції „Новітні технології в діагностиці та лікуванні внутрішніх хвороб" (Харків, 2004); Ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 25-річчю кафедри гастроентерології ЗМАПО (Запоріжжя, 2005), ІІІ конгресі гастроентерологів України (Дніпропетровськ, 2005).

Публікації результатів дослідження. За темою дисертації опубліковано 11 друкованих праць, з них 5 – у фахових наукових виданнях, перелік яких затверджений ВАК України, 1 – у іноземному фаховому науковому виданні, 5 тез. Отримано 1 позитивне рішення про видачу деклараційного патенту України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 122 сторінках друкованого тексту, містить 21 таблицю і 25 малюнків. Складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури із 157 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 222 пацієнтів (70 чоловіків та 152 жінки віком від 18 до 64 років) із дисфункціями БТ та 65 практично здорових осіб-добровольців (19 чоловіків та 46 жінок віком від 18 до 64 років). Відбір пацієнтів здійснювали за клінічними проявами та результатами обстеження з обґрунтуванням функціонального характеру біліарних розладів. Верифікацію окремих типів дисфункцій БТ проводили за критеріями характеру моторики ЖМ та функціонального стану сфінктера Одді за класифікацією І.І. Дегтярьової таІ.М. Скрипніка (1999). Стандартне ультрасонографічне дослідження (УСД) виконували на SDL-32 „Shimasonic" та ALOKA-500 (Японія). З дослідження вилучали хворих з наявністю деформацій ЖМ та/або холедоху, конкрементів в порожнинах ЖМ та/або холедоху, холестерозу та ознак запальних змін стінок цих структур. Реєстрували діаметр холедоху, лінійні розміри ЖМ із наступним розрахунком його об'єму за F.S. Weill (1996). Визначали наявність супутньої патології з боку травної системи за допомогою відповідних методів обстеження. Моторику БТ вивчали за допомогою динамічного УСД з використанням у якості подразника 50,0 мл 25% розчину магнезії сульфату та реєстрацією параметрів БТ на 20-й, 40-й та 60-й хв. після його перорального прийому. Проводили гострі медикаментозні проби з метою оцінки впливу прийому одноразової дози жовчогінного препарату холівер на біліарну моторику, при цьому вимірювання параметрів БТ проводили на 30-й, 60-й та 90-й хв. після прийому препарату та порівнювали із дією розчину магнезії сульфату, що була зареєстрована у ті ж самі терміни часу. Розраховували коефіцієнт скорочення ЖМ (Кскор, %) та показник напруження жовчовиділення (НУСД, мл/хв) у кожен з інтервалів часу за відповідними формулами. Динамічну гепатобілісцинтіграфію (ГБСГ) виконували на гамма-камері МВ 9101 „Гамма" (Угорщина) з використанням радіофармпрепарату (РФП)99mТс – НІDА. При аналізі кривих "активність-час" розраховували такі показники: час максимального накопичення РФП гепатоцитами (Тmax печ, хв.), період напіввиведення РФП з паренхіми печінки (Т1/2 печ, хв.), час максимального накопичення РФП у ЖМ (Тmax ЖМ, хв.), час напіввиведення РФП з ЖМ (Т1/2 ЖМ, хв.), коефіцієнт скорочення ЖМ у відповідь на прийом розчину магнезії сульфату (КСЖМ, %), час надходження РФП до кишечника (Ткиш, хв.). Багатофазове дуоденальне зондування (БДЗ) проводили за класичною методикою. Частині пацієнтів виконували етапне хроматичне дуоденальне зондування (ЕХДЗ) із попереднім (за 12 годин до проведення дослідження) пероральним прийомом метиленового синього (0,3 г у вигляді порошку у желатиновій капсулі) для більш легкого відокремлення окремих порцій жовчі. Як БДЗ, так й ЕХДЗ дозволяло повною мірою проаналізувати часові та об'ємні параметри холединамічного процесу та розрізнити наступні етапи жовчовиділення: І – етап базальної секреції жовчі (нервово-рефлекторна фаза жовчовиділення); ІІ – латентний період (закритого сфінктера Одді); ІІІ – сфінктера Люткенса та холедоха; IV – ЖМ; V – зовнішньої секреції жовчі. Розраховували показник напруження жовчовиділення міхурової жовчі (Н, мл/хв). Жовч, що було отримано при БДЗ, піддавали мікроскопічному дослідженню (кількість лейкоцитів, еритроцитів, кристалики холестерину, білірубінату Са2+, наявність найпростіших або паразитів). За біохімічним дослідженням визначали концентрацію холевої кислоти (ммоль/л), розраховували сумарний дебит холевої кислоти (ммоль) (Л.Л. Громашевська та співавт., 1986). Анкетування пацієнтів та практично здорових осіб для встановлення суб'єктивних ознак вегетативних змін проводили за оригінальною анкетою „Опитувальник для виявлення ознак вегетативних змін" (А.М. Вейн, 2000). Синдром вегетативної дисфункції діагностували, якщо загальна кількість балів дорівнювала або перевищувала 15. Для об'єктивізації функціонального стану вегетативної регуляції застосовували методику спектрального аналізу варіабельності ритму серця (ВРС) згідно „Стандартів вимірювання, фізіологічної інтерпретації та клінічного використання" Робочої групи Європейського Кардіологічного Товариства та Північно-Американського Товариства Стимуляції і Електрофізіології (1996). Реактивність ланок вегетативної регуляції оцінювали за кардіоваскулярними тестами (КВТ) (D.J. Ewing, 1993). Одержання первинних даних відбувалося шляхом запису електрокардіограми протягом 4-х хвилинного проміжку за допомогою апаратно-програмного комплексу багатодобового моніторування „PiCard" (Україна) за таким протоколом: запис в положенні лежачи; КВТ (проба з глибоким керованим диханням, проба Вальсальви, активна ортостатична проба); запис в положенні стоячи. При аналізі фонових записів в положенні лежачи та стоячи визначали наступні параметри: потужність у діапазоні VLF (0,003-0,04 Гц), мс2 для характеристики активності гуморально-метаболічних та центральних ерготропних механізмів регуляції серцевого ритму; потужність у діапазоні LF (0,04-0,15 Гц), мс2, для оцінки активності симпатичної ланки вегетативної регуляції; потужність у діапазоні HF (0,15-0,4 Гц), мс2, що відображає активність парасимпатичної ланки; загальну потужність спектру – ТР (діапазон 0,003-0,4 Гц), мс2 як суму вищезазначених показників; питому вагу потужності кожного частотного компонента (у %) – %HF, %LF, %VLF; симпатико-парасимпатичний баланс – LF/HF. Розраховували коефіцієнти КВТ: Kr-r – при аналізі проби з глибоким керованим диханням, KВальс – при аналізі проби Вальсальви, K30:15 – при аналізі активної ортостатичної проби. Проводили дослідження вегетативного забезпечення моторної діяльності БТ у практично здорових осіб за алгоритмом, що передбачав послідовну реєстрацію параметрів БТ та показників ВРС у межах загального часового проміжку. Спочатку натщесерце за допомогою УСД проводили вимірювання параметрів ЖМ. Потім при дотриманні умов фізичного та психологічного спокою пацієнта, що було головною умовою щодо достовірності отриманих результатів, у положенні лежачи проводили перший фоновий запис параметрів ВРС. Далі пацієнт приймав перорально розчин магнезії сульфату. Через 5 хв. після цього виконували наступний запис ВРС. У подальшому параметри ВРС реєстрували протягом однієї години з інтервалами 10 хв. за вищезазначених умов. Останній запис ВРС здійснювали на 55-й хв. Вимірювання розмірів ЖМ проводили на 20-й, 40-й та 60-й хв. після прийому розчину магнезії сульфату з відокремленням відповідно 1-ого, 2-ого та 3-ого періодів, в межах яких й було проаналізовано моторну діяльність БТ та динаміку параметрів її вегетативного забезпечення. Зміни розмірів ЖМ оцінювали за якісною характеристикою („+" – скорочення, „–" – розслаблення) та Кскор. Індекс маси тіла (ІМТ, кг/м2) визначали в усіх пацієнтів та практично здорових осіб-добровольців. Частину пацієнтів із дисфункціями БТ спостерігали надалі з визначенням показників біліарної моторики та стану вегетативної регуляції після курсового лікування жовчогінним препаратом холівер („HG Pharm", В'єтнам) та препаратом урсодезоксихолевої кислоти урсохол („Дарниця", Україна). Статистична обробка отриманих даних здійснювалася за допомогою MS Excel for Windows XP. Розраховували середню арифметичну варіаційного ряду (М) та стандартну помилку середньої арифметичної (m). Враховуючи, що отримані дані відповідають нормальному розподілу, оцінку достовірності різниць середніх значень показників проводили за допомогоюt-критерія Стьюдента. При цьому різницю між показниками вважали достовірною при значеннях p<0,05. З метою встановлення наявності, напрямку та сили взаємозв'язку між двома вибірками показників застосовували кореляційний аналіз за методом параметричної кореляції Пірсона з розрахунком коефіцієнта кореляції r.

Результати досліджень. При обстеженні 145 пацієнтів з дисфункціями БТ та 31 практично здорових осіб-добровольців (контроль) за динамічним УСД у 122 (84,1%) хворих встановлено збільшення об'єму ЖМ натще та зниження Кскор у відповідь на прийом розчину магнезії сульфату, внаслідок чого діагностовано гіпомоторику ЖМ. Варіація показника вихідного об'єму ЖМ у контролі була від 16,6 до 67,7 мл. У 57 хворих з гіпомоторикою ЖМ спостерігалося суттєве розширення холедоха (4,900,27 мм, p<0,001 щодо контролю – 3,500,10 мм), що свідчить про спастичний стан сфінктера Одді. За динамічною ГБСГ у 18 пацієнтів зареєстровано достовірне збільшення Tmax ЖМ і T1/2 ЖМ та зниження відсотка скорочення ЖМ (КСЖМ, %) у відповідь на прийом розчину магнезії сульфату, що підтвердило гіпомоторику ЖМ. У 8 пацієнтів встановлено зміни у бік прискорення евакуації жовчі (Ткиш 23,62,3 хв., p<0,001 щодо контролю – 37,21,0 хв.), що вказує на гіпотонус сфінктера Одді. У решти 10 пацієнтів діагностовано спазм сфінктера Одді (Ткиш становив 51,13,4 хв., p<0,01 щодо контролю та p<0,001 щодо групи з гіпотонусом сфінктера Одді). У 70 пацієнтів характер біліарної моторики було верифіковано за показниками БДЗ. Гіпотонус сфінктера Одді діагностували за суттєвим зменшенням часу етапу ІІ БДЗ (1,80,5 хв., p<0,001 щодо контролю – 5,50,4 хв.). Гіпертонус сфінктера Одді встановлено за достовірним збільшенням часу етапу ІІ БДЗ у пацієнтів з гіпермоторикою ЖМ (10,80,7 хв., p<0,05 щодо контролю), гіпомоторикою ЖМ – 9,31,3 хв. (p<0,05) та нормомоторикою ЖМ – 9,31,2 хв. (p<0,01). При наявності спазму сфінктера Одді у 64,5%, гіпотонусу –у 27,8% пацієнтів був відсутній етап І БДЗ, отже, з процесу жовчовиділення повністю виключено нервово-рефлекторну фазу, яка виникає у відповідь на подразнення інтерорецепторів дванадцятипалої кишки при введенні дуоденального зонду. При поєднанні спазму сфінктера Одді з гіпо- або гіпермоторикою ЖМ етапу І не було у жодного хворого. При спазмі сфінктера Одді з нормомоторикою ЖМ етап І був відсутній у 55,0%, у решти його тривалість (5,00,2 хв.) та об'єм жовчі (12,24,9 мл) були достовірно менші щодо контролю (відповідно 20,26,5 хв., p<0,05 та 28,53,3 мл, p<0,05). Це доводить деяке збереження усіх фаз холединамічного процесу у пацієнтів з ізольованою дисфункцією сфінктера Одді та грубі порушення діяльності БТ при комбінованих дисфункціях. У 50% хворих спастичний стан сфінктера Одді був асоційований зі спазмом сфінктера Люткенса (тенденція щодо збільшення часу етапу ІІІ БДЗ в усіх групах з гіпертонусом сфінктера Одді, достовірно – лише у групі з гіпомоторикою ЖМ (11,63,6 хв., p<0,05 щодо контролю – 3,10,1 хв.). Гіпермоторику ЖМ верифіковано за суттєвим зменшенням часу та об'єму міхурової жовчі (відповідно 8,50,7 хв., p<0,05 щодо контролю – 25,83,6 хв. та 18,54,2 мл, p<0,05 щодо контролю – 42,02,6 мл). Показник Н був достовірно зменшений у групах із поєднанням гіпомоторики ЖМ із гіпер- та гіпотонусом сфінктера Одді (відповідно 1,620,02 мл/хв, p<0,05 та 1,500,02 мл/хв, p<0,01 щодо контролю – 2,100,17 мл/хв). При мікроскопічному дослідженні у жовчі жодного пацієнта не було виявлено ознак запального процесу, збудників інфекційних або паразитарних хвороб та осаду, що підтвердило функціональний характер біліарних розладів. При біохімічному дослідженні жовчі виявлено достовірно меншу концентрацію холевої кислоти в міхуровій жовчі у групах, де гіпомоторика ЖМ була поєднана з гіпер- та гіпотонусом сфінктера Одді (відповідно 10,11,4 ммоль/л та 13,21,2 ммоль/л щодо контролю – 19,50,1 ммоль/л, p<0,001).

Таким чином, пацієнтів було розподілено по групах за характером розладів біліарної моторики: з гіпомоторикою ЖМ та спазмом сфінктера Одді – 75 пацієнтів (51,7%); з гіпомоторикою ЖМ та гіпотонусом сфінктера Одді – 26 (17,9%); з гіпомоторикою ЖМ та нормотонусом сфінктера Одді – 21 (14,5%); з нормомоторикою ЖМ та спазмом сфінктера Одді – 20 (13,8%); з гіпермоторикою ЖМ та спазмом сфінктера Одді – 3 (2,1%).

Loading...

 
 

Цікаве